【正文】 懷孕。 孕早中期采用超聲波及血清學(xué)篩查胎兒畸形。 DM患者可以懷孕，孕前及孕期需調(diào)控制血糖。 嚴(yán)密檢測血壓、血尿常規(guī)及腎功能。慢性腎炎患者懷孕，流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期胎兒死亡率比正常孕婦高 10 %。（ 133μmol/L以上為炎癥損傷期， 186μmol/L為腎功能損傷期， 451μmol/L為腎功能衰竭期）。 伴高血壓及中重度腎功能不全者，妊娠后母兒預(yù)后不樂觀→ 避免妊娠。如果經(jīng)濟條件不好，可產(chǎn)后注射一次。需根據(jù)病史、血型、血清學(xué)及 B超等檢查，最終確診尚需新生兒的檢查。 6. 銀屑病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮疹特征 +組織病理特點 1. 有家族史或銀屑病的女性，孕前應(yīng)了解遺傳風(fēng)險 2. 所用治療藥物（環(huán)保菌素、維甲酸等）致畸且代謝慢，需停藥 2年 3. 妊娠期禁用（ PUVA）治療 4. 臨床治愈后方可在醫(yī)師指導(dǎo)下再行懷孕 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對妊娠的影響 ? 孕期銀屑病 高燒、食欲不振、患病處脫屑 蛋白質(zhì)流失 影響胎兒生長發(fā)育、胎盤功能低下、發(fā)育缺陷、死胎、夭折 ? 女性，服用銀屑病治療藥物（如維甲酸） 停藥至少 2年再孕 X類 發(fā)病期間 不宜 妊娠 C類 治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測并控制病情 內(nèi)科疾病與妊娠 PUVA: 補骨脂素聯(lián)合使用 A波段紫外線暴露療法 內(nèi)科疾病與妊娠 7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床特征： 1. 血清自身抗體升高：抗核抗體 2. 多系統(tǒng) 受累 流行病學(xué)特征： ， 1545歲 ：男為 79:1 美國 1997年風(fēng)濕病學(xué)會制定的分類標(biāo)準(zhǔn) 1. 顴部紅斑 2. 盤狀紅斑 3. 光過敏 4. 口腔潰瘍 5. 關(guān)節(jié)炎： ≥2個外周關(guān)節(jié)，不伴有畸形 6. 漿膜炎：胸膜炎、心包炎 7. 腎臟病變，尿蛋白＞ +++，或有細(xì)胞管型 8. 神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神癥狀 9. 血液系統(tǒng)異常：溶貧，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞減低或血小板減低 10. 免疫學(xué)異常：抗雙鏈 DNA抗體、抗 Sm抗體或者抗磷脂抗體陽性 11. 抗核抗體陽性 11項中 4項或以上陽性者可確診 孕婦 胎兒 1/3患者病情加重 妊娠期疾病發(fā)作的概率增加 少數(shù)并發(fā)腎衰甚至死亡 對妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、子癇、死胎、死產(chǎn) 胎兒和新生兒狼瘡 1. 無重要臟器損害，病情穩(wěn)定 1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑停藥半年，激素小劑量維持時（ ≤ 10mg/d）可準(zhǔn)備懷孕 2. 非緩解期 SLE不宜懷孕 孕前優(yōu)生指導(dǎo) B類 治愈后方可妊娠 8. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 本病妊娠為高危妊娠 → 定期產(chǎn)檢 2. 著重注意心臟損害 3. 評估藥物對胎兒的風(fēng)險，決定是否終止妊娠 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對妊娠的影響 主要表現(xiàn)： 風(fēng)濕性心臟病、多發(fā)關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié) 次要表現(xiàn)： 風(fēng)濕熱病史、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱 實驗室檢查： 血沉增快、血清抗鏈球菌溶血素 O滴度升高 +既往鏈球菌感染史 診斷 2項主要表現(xiàn) 1項主要表現(xiàn) +2項次要表現(xiàn) 1. 合并心臟損害者易發(fā)生心衰，甚至死亡 2. 流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)風(fēng)險增加 3. 藥物對胎兒的不良影響 臨床特征 ： 關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、疼痛 C類 治療后再妊娠 +孕期嚴(yán)密監(jiān)測 內(nèi)科疾病與妊娠 9. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 在醫(yī)生指導(dǎo)下計劃妊娠 2. 病情緩解或改善方可妊娠 3. 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等停藥 7個月（不少于 3個月）方可妊娠 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 對妊娠的影響 美國風(fēng)濕病協(xié)會 1987年診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 10%15%患者妊娠期間可出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎 2. 產(chǎn)后及產(chǎn)后哺乳易復(fù)發(fā) 3. 流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)風(fēng)險增加， 15% 臨床特征 ： 滑膜關(guān)節(jié)炎，血管炎 C類 治愈后妊娠 +孕期嚴(yán)密監(jiān)測 內(nèi)科疾病與妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 免疫系統(tǒng)疾病的孕前風(fēng)險評估 女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，在服藥過程中能否懷孕？ 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟（ 24小時尿蛋白 ）或其它臟器嚴(yán)重?fù)p害，病情緩解期達(dá)半年以上，一般能安全妊娠、娩出健康嬰兒 孕前 3個月至妊娠期應(yīng)用除羥氯喹以外的免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤）者均能影響胎兒生長發(fā)育，故必須停此類藥物至少三個月才能妊娠；每天服用糖皮質(zhì)激素在 15mg潑尼松及相當(dāng)劑量以下；建議滿足以上條件才可妊娠。 患糖尿病，肝或腎有問題 → 有口味改變。 懷孕后要監(jiān)測心臟功能， 1620周需要做唐氏篩查， 2024周需要做系統(tǒng)篩查、 B超監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。 最好在病情控制后再懷孕。 復(fù)習(xí)＆鞏固 心血管疾病的孕前風(fēng)險評估 心動過速或過緩是否列為高風(fēng)險人群？如何指導(dǎo)？ ? 女性法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后三年，現(xiàn)無明顯紫紺、氣急，正在服用阿司匹林腸溶劑等藥，目前能否懷孕？懷孕后的注意事項？ 心動過速或過緩不被列為高危人群。 輕癥患者口服降壓藥：首選甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等藥物，非洛地平、美托洛爾等備選 收縮壓超過 160mmHg或舒張壓超過 110mmHg時 → 速效藥物（靜注降壓，肼苯噠嗪為首選，硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等備選） 胎兒成熟或 72小時后血壓控制不好、則終止妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 3. 心臟病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)病史 +體格檢查 +輔助檢查 NYHA分級 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 評估心臟功能 2. 加強孕期保健 孕婦 胎兒 總血容量較非孕期增加 30%45% 心排量增加，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重 回心血量增多，易發(fā)生心衰甚至死亡 對妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息 藥物對胎兒的影響 遺傳因素 WHO分級： IV級 不宜 妊娠 NYHA分級： I級、 II級可根據(jù)具體情況考慮妊娠； III級、 IV級 不宜 妊娠 C類 心功能 I、 II級者，嚴(yán)密觀察 +定期隨診可妊娠 D類 先心病，再發(fā)風(fēng)險高，加強產(chǎn)前診斷 X類 III、 IV級， 不宜 妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 4. 心律失常 診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常：頻率 60100次 /分（成人） 相關(guān)病史 +體格檢查 +輔助檢查 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. ?？圃\治，排除原發(fā)病 2. 嚴(yán)重的心律失常（頻發(fā)室性早搏、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等），病情穩(wěn)定后方可妊娠 孕婦 胎兒 嚴(yán)重心律失?？赡苷T發(fā)或加重心力衰竭或?qū)е骡? 對妊娠的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息 藥物對胎兒的影響 NYHA分級： I級、 II級可根據(jù)具體情況考慮妊娠； III級、 IV級不宜妊娠 X類 心功能 III、 IV級， 不宜 妊娠 C類 I、 II級，嚴(yán)密觀察 +定期隨診可妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 心血管疾病的孕前風(fēng)險評估 先心病的遺傳幾率？ ? 女性，主動脈關(guān)閉不全，手術(shù)治療后三年能否懷孕？ 先天性心臟病約 90%為多基因遺傳， 5％為染色體病， 3％為單基因突變， 1％ — 3％與環(huán)境因素有關(guān)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 林 琳 妊娠風(fēng)險評估及處理 — 妊娠相關(guān)內(nèi)科疾病 妊娠風(fēng)險分類 主要內(nèi)容 1. 2. 3. 內(nèi)科疾病與妊娠 孕前用藥與胎兒安全 妊娠風(fēng)險分類 孕前不需醫(yī)學(xué)干預(yù)，可轉(zhuǎn)為一般人群 A類 通過有效醫(yī)學(xué)干預(yù)，可轉(zhuǎn)為一般人群 B類 孕前醫(yī)學(xué)干預(yù)可控制，妊娠期嚴(yán)密監(jiān)測 C類 孕前作再發(fā)風(fēng)險評估及預(yù)測，孕期做產(chǎn)前診斷 D類 不宜 妊娠 X類 暫時無法明確分類，需進(jìn)一步檢查最終歸類至 A、 B、 C、 D、 X或一般人群 U類 存在以上五類中的兩項及以上，則定為 更高等級 ，同時針對 較低等級的情況給予相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo) “就高不就低”原則 妊娠風(fēng)險分類 主要內(nèi)容 1. 2. 3. 內(nèi)科疾病與妊娠 孕前用藥與胎兒安全 內(nèi)科疾病與妊娠 1. 肥胖癥 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超重： BMI＞ 24kg/m2 肥胖： BMI＞ 28kg/m2 孕婦 胎兒 高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高， 過期妊娠發(fā)生率增加， 剖宮產(chǎn)率增加， 第二產(chǎn)程延長 對妊娠的影響 脊柱裂、大血管缺損、腸道異常等出生缺陷發(fā)生率增加 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 加強飲食控制和運動，體重控制在正常范圍內(nèi)再懷孕 2. 病因治療 B類 均應(yīng)治愈后妊娠 2. 高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓 ≥140mmHg和 /或舒張壓 ≥90mmHg 對妊娠的影響 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 原發(fā)性高血壓患者，應(yīng)在得到有效控制的情況下妊娠 2. 繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)盡早查明病因 3. 遵醫(yī)囑，合理用藥 4. 高血壓伴冠脈硬化、心功能不全、腎功能減退者 不宜 妊娠 1. ＞ 160/110mmHg或有高血壓心臟病，孕期可導(dǎo)致心衰、腦血管意外 2. 易并發(fā)子癇前期、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇、腦血管意外 3. 降血壓藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形，如 ACE類藥物 C類 無明顯并發(fā)癥者，血壓控制平穩(wěn)并嚴(yán)密監(jiān)測可妊娠 X類 血壓 ≥160/100mmHg者，合并腎功能不全、心臟擴大者， 不宜妊娠 內(nèi)科疾病與妊娠 復(fù)習(xí)＆鞏固 高血壓的孕前風(fēng)險評估 高血壓患者能否懷孕？如何優(yōu)生指導(dǎo)？ 高血壓患者可以懷孕。 慢性高血壓患者應(yīng)在妊娠后繼續(xù)降壓治療 → 妊娠后血壓達(dá)到140/90mmHg時給予降壓治療 → 控制在 130140/8089mmHg。 主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后三年的女性若每年體檢復(fù)查心臟彩超結(jié)果正常，可以懷孕。 首先分清心動過緩或過速是否為竇性？如果竇性心律，沒有心悸、胸悶、暈厥等，可以生育。 需停用阿司匹林等藥 46周后再準(zhǔn)備懷孕、并在醫(yī)院評估心功能正常時，才可準(zhǔn)備懷孕。 內(nèi)科疾病與妊娠 5. 口腔疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 口腔科醫(yī)師檢查 +診斷 孕前優(yōu)生指導(dǎo) 1. 妊娠前行口腔檢查