慢性心力衰竭診療常規(guī)-文庫(kù)吧資料
2025-01-27 15:00本頁(yè)面
【正文】 含 α受體阻滯作用的 β受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的 2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無(wú)癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。 β受體阻滯劑的禁忌證 ? 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩 (心率＜ 60次 /分 )、 Ⅱ度及以上房室阻滯 (除非已按裝起搏器 ) 。 ? 兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。 β受體阻滯劑制劑及劑量 藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量 酒石酸美托洛爾 tid 50mg tid 琥珀酸美托洛爾 比索洛爾 卡維地洛 bid 25mg bid β受體阻滯劑與 ACEI合用 ? 應(yīng)用 β受體阻滯劑前， ACEI不需用至高劑量。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。 ? 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。不宜低于 55次 /分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。 ? 起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。 ? NYHA Ⅳ 級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定 (4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定 )后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 ? ACEI 、 β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。 β受體阻滯劑 ? 負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF↓ ；長(zhǎng)期治療 (3個(gè)月時(shí) )則改善心功能，LVEF↑ ；治療 4 ～ 12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。 ? 血管性水腫：較為罕見(jiàn) (＜ 1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大。是其作用機(jī)制之一， 能忍則忍，盡量不停藥 。 ? 高血鉀： ACEI阻止 RAAS而減少鉀的丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。 ? 腎功能惡化：重度心衰 NYHA Ⅳ 級(jí)、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。 ? 低血壓 (收縮壓＜ 90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用 ACEI。 ACEI禁忌證 ? 禁忌證： 嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎衰及妊娠婦女 ? 以下情況須慎用： ? 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄； ? 血肌酐水平顯著升高 [＞ (3mg/dl)]。 ? ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。 ? ACEI與 β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI的制劑和劑量 藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利 tid 50mg tid 依那普利 bid 1020mg bid 福辛普利 510mg/d 40mg/d 賴諾普利 培哚普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 西拉普利 貝那普利 ACEI應(yīng)用要點(diǎn) ? 全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受， ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除 ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)， ACEI應(yīng)減量。如果肌酐增高30%～ 50%，為異常反應(yīng)， ACEI應(yīng)減量或停用。 ? 起始治療后 1～ 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。 ? 小劑量開(kāi)始，能耐受每隔１～２周劑量加倍。 ACEI的作用機(jī)制 ? 抑制 RAAS，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 AngⅠ 轉(zhuǎn)化為 AngⅡ ，降低循環(huán)和組織的 AngⅡ 水平； ? 作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽降解減少可產(chǎn)生擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。 ? 顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨(dú)立于年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應(yīng)用狀況。 ? 低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。 ? 神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是 RAAS。 ? 非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。 利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) ? 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo) (Ⅰ 類 ,C級(jí) )。 ? 應(yīng)用過(guò)程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留，可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。 ? 利尿劑緩解癥狀最為迅速 , 需早期應(yīng)用。 解決方案： ①靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射 40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注 (10～ 40mg/h)； ② 2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用； ③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～ 250μg/min。 ? 在利尿劑治療的同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量 。 ? 維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。 利尿劑的應(yīng)用 ? 小劑量開(kāi)始，如呋噻米每日 20mg，氫氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日 10 mg，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕 。在腎功能中度損害 (肌酐清除率＜30ml/min)時(shí)失效。 ? 呋噻米劑量 效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制。 ? 對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 ? 無(wú)癥狀心衰或左室功能低下患者的 BNP 增高不如癥狀性心衰患者明顯，且與正常人有部分重疊，這使 BNP 對(duì)這類患者的診斷意義稍遜于癥狀性心衰患者 。 ? BNP 檢查也具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。 ? 醫(yī)師無(wú)需依賴超聲心動(dòng)圖和胸片等檢查，僅根據(jù) BNP 檢測(cè)結(jié)果 ( 100 pg/ ml )就可以正確診斷 83. 4 %的心衰患者。 BNP 診斷癥狀性心衰 ? 心力衰竭時(shí)，心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，引起血中 BNP 濃度增高。 ? 這四個(gè)階段，完
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