【正文】 物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來昔布），打破按需給藥的舊觀念采用 按時(shí)給藥 。 圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案 ?術(shù)前鎮(zhèn)痛： 疼痛出現(xiàn)前給藥以 提高痛閾 ，使用西樂葆 1bid。28(1):7881 圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案 ?非藥物治療：包括病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法； 非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。 再次評(píng)估疼痛 、 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng) ， 調(diào)整鎮(zhèn)痛方案 。 多模式鎮(zhèn)痛 :(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等； (2)藥物選擇多模式：阿片類與 NSAIDs、 COX2 抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用； (3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛 ：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。 圍手術(shù)期疼痛管理的框架 ?預(yù)先處理和制定計(jì)劃 ?疼痛評(píng)估 ?了解疼痛的類型與形式 ?告知與解釋 ?個(gè)體差異與止痛劑治療 ?再評(píng)估與監(jiān)測(cè) ?注意細(xì)節(jié) 目 標(biāo) 1 2 3 4 5 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物 ≤3次 24小時(shí)疼痛頻率 ≤3次 術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉 患者疼痛評(píng)分 ≤3分 消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒 圍手術(shù)期疼痛管理的目標(biāo) 降低術(shù)后并發(fā)癥 6 麻醉醫(yī)師 護(hù)理人員 病人 外科醫(yī)師 目的： 選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案 使副作用減到最少 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 使病人滿意 圍手術(shù)期疼痛管理的團(tuán)隊(duì)組成 圍手術(shù)期疼痛處理流程 評(píng)估疼痛 包括診斷 、 病史 、 藥物史 、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果 、疼痛評(píng)分 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則： (1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。 ?預(yù)防性鎮(zhèn)痛（ Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的 、 多模式的 、 阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛 ， 以求取得完全的 、 長(zhǎng)時(shí)間的 、 覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段 。 多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念 ?最新出版的 《 疼痛藥物治療學(xué) 》 1以及 《 骨科常見疼痛的處理專家建議 》 2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念： ?多模式鎮(zhèn)痛的意義 ?聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同 ?減少不良反應(yīng) ?加快作用時(shí)間 ?延長(zhǎng)作用時(shí)間 ,《 疼痛藥物治療學(xué) 》 ,2022:264 ， 《 中華骨科雜志 》 ， 2022(1) 骨科常見疼痛處理專家建議 ? 疼痛處理目的 ? 解除或緩解疼痛 ? 改善功能 ? 減少藥物的不良反應(yīng) ? 提高生活質(zhì)量 ? 疼痛處理原則 ? 重視健康宣教 ? 選擇合理評(píng)估 ? 盡早治療疼痛 ? 提倡多模式鎮(zhèn)痛 ? 注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2022。 鎮(zhèn)痛效果 醫(yī)生 護(hù)士 患者 3 1 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) .中華骨科雜志， 2022； 7881. 無痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎(chǔ) —多元化 合理評(píng)估 疼痛宣教 個(gè)體化鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛 優(yōu)化術(shù)后疼痛管理 《 骨科常見疼痛的處理專家建議 》 + 第四項(xiàng)內(nèi)容 ?骨科圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法 JCI建議：疼痛管理機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定 ?醫(yī)院設(shè)立一個(gè) 跨學(xué)科疼痛委員會(huì) ，包含 臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護(hù)理人員； ?多方面獲得領(lǐng)導(dǎo)層的支持 ， 必須保證領(lǐng)導(dǎo)層能夠提供資源； ?明確并實(shí)施實(shí)際工作標(biāo)準(zhǔn)， 涉及疼痛診治方案的應(yīng)用、跨學(xué)科評(píng)估工具、以及疼痛管理的多種途徑 —— 藥理學(xué)和非藥理學(xué)； ?明確疼痛管理的責(zé)任與政策和流程、工作職責(zé)描述、包括將疼痛管理 與績(jī)效和薪資綁定在一起 ， 應(yīng)將責(zé)任預(yù)期用書面形式進(jìn)行規(guī)定； ?持續(xù)教育及致力于改善疼痛管理質(zhì)量 。 ?目前廣元地區(qū)醫(yī)院骨科還未建立無痛病房，建立無痛病房勢(shì)在必行。 ?對(duì)病人疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生。 —— 減少病人疼痛，帶來更多滿意 建立“無痛病房”的優(yōu)勢(shì) ? 病人層面 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)估、治療疼痛； 可使病人疼痛減少，生活質(zhì)量提高： ? 病人更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果 ? 病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高滿意度 ? 將自己良好的體驗(yàn)分享給其他病人，減少恐懼，提高手術(shù)的順應(yīng)性 ? 科室建設(shè)層面 ? 鎮(zhèn)痛水平整體提高，成為管理創(chuàng)新的突破口 ? 增加科室凝聚力 ? 通過骨科官網(wǎng)“骨科在線”報(bào)道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度 “ 無痛 ” 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求 ?醫(yī)院層面 ?人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時(shí)代。 ?無痛病房包括無痛治療、無痛檢查。 ?也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。 孫燕等， 《 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材 》 ， 2022:2 “ 無痛 ” 的希望 醫(yī)生 病人 如何 實(shí)現(xiàn) “ 無痛 ” 理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新 關(guān)于 “ JCI” ?JCI (Joint Commission International，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì) )。 34%未進(jìn)行任何疼痛評(píng)估； 僅有 44%進(jìn)行了疼痛評(píng)估且在病歷中進(jìn)行記錄； 僅有 25%制定了具體的書面術(shù)后疼痛治療方案。 進(jìn)行疼痛評(píng)估和制定疼痛治療方案仍僅占少數(shù) Benhamou D, et al. Pain 2022。25S:S21–S31. 影響疼痛治療的障礙因素 疼痛治療需要新理念 ?重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療； ?疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分； ?要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人； ? 7分以上疼痛按急診處理。 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 胡三蓮、許燕玲、雄飛等 骨科手術(shù)病人術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點(diǎn) ?疼痛強(qiáng)度大 , 810分 ?局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈 ,可加重疼痛 ?涉及各年齡段： ? 創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高 ? 關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群 ?術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高： ? 需盡早功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛 ? 鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（ 1014d） ?需權(quán)衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊 當(dāng)我們有了： PCA泵、 微創(chuàng)手術(shù)、 更多選擇的藥物、 ?? 術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？ 傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ?傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是 按需 （ PRN）給藥：疼痛不能耐受時(shí)給藥 ?單一用藥 ?階梯升級(jí) ?鎮(zhèn)痛泵的使用 術(shù)后疼痛有效管理的障礙 ?術(shù)后疼痛有效管理的障礙： ? 病人擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨； ? 擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性； ? 擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)； ? 按需（ PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施； ? 對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類藥物使用的顧慮； ? 疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題； ? ?? 。83:10901094 病人關(guān)心的問題 病人對(duì)手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂 ?%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛； ?92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛； ?80%病人反映鎮(zhèn)痛不足； ?50%以上病人術(shù)后 72 h仍疼痛不止。 “忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？ ?病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合； ?病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量，導(dǎo)致肢體僵硬、