【正文】 ? 在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部。 ? 我國最早有張鳳書在東北發(fā)現(xiàn)，患者基本在農村，病人約有 170萬。 ? 手小形方，短指（趾）畸形、身體矮小、軀干接近正常人、短肢畸形，似侏儒癥體態(tài)。 ? 由于關節(jié)不平， 關節(jié)內有摩擦音 。 大骨節(jié)病的臨床表現(xiàn)特點 ? 兩下肢出現(xiàn) 膝內翻或膝外翻 畸形； ? 髖內翻、下蹲困難、步幅小、 手指短小粗小 。 ? 由于骨骺發(fā)育障礙，干骺端變形、骨小梁萎縮、關節(jié)出現(xiàn)腫大、侏儒形，受累關節(jié)為 多發(fā)對稱性增粗，首發(fā)于 4指的近指間關節(jié) ，伴有運動受限和疼痛，與勞累和天氣變化有關。 大骨節(jié)病的臨床表現(xiàn)特點 ? 發(fā)病的順序： 踝、手指關節(jié)、膝、肘、腕、足趾關節(jié)和髖。 ? 重癥晚期 病人可出現(xiàn)短肢、短指畸形，身材矮小，四肢不均衡短縮，步態(tài)不穩(wěn)。 ? 指間關節(jié) 增粗厚，外觀如 “ 算盤珠 ” 狀，觸診可摸到 “ 赫伯登結節(jié) ” 。手指末端粗大如鵝頭，并向掌側彎曲?？梢娷浌莾瘸晒恰⒐悄瘸晒?。 大骨節(jié)病的病理改變 ? 關節(jié)軟骨： 可見大范圍軟骨壞死病灶，壞死灶周圍軟骨細胞增生，形成軟骨細胞團。 ? 人群分布： 以 815歲學玲兒童為高發(fā)人群， 16歲以上男性略高于女性，外來人群發(fā)病高于本地人群，農業(yè)人群高發(fā)，且有家庭傾向性。 ? 因此有人提出了 綜合效應學說 ，既認為本病是多種因素共同作用的結果。 ? 經動物試驗發(fā)現(xiàn)使用疫區(qū)水糧飼養(yǎng)的動物骨骼所發(fā)生的病理變化與大骨節(jié)病相似。 ? 食物性真菌毒素中毒學說： 攝入谷物含治病霉菌 （尖孢鐮刀菌） ? 有機物中毒學說： 病區(qū) 飲水被腐殖質污染 。 大骨節(jié)病 定義： 以四肢關節(jié)軟骨和骺板軟骨營養(yǎng)不良性變性、壞死及兒增生、修復為主要病理改變，以骨關節(jié)增粗、畸形、強直、肌肉萎縮、運動障礙為主要表現(xiàn)的一種地方性骨關節(jié)病。 硒糧： 小麥、水稻抽穗期 。 ? 提倡合理營養(yǎng)： 增加蛋白質攝入量 。 ? 治理生態(tài)環(huán)境： 提高環(huán)境硒水平，保證飲水安全、改善居 住環(huán)境，減少感染機會。 ? 慢型克山?。?慢性心功能不全為主要表現(xiàn)，面型乏氧面容，血壓偏低、體循環(huán)障礙。 ? 亞急型克山?。?心臟擴大、水腫，引發(fā)心力衰竭，合并心源性休克。 克山病的臨床表現(xiàn) ? 急型克山?。?心源性休克、急性左心衰竭、嚴重心律失常。 ? 心肌病理改變： 早期心室壁出現(xiàn)多發(fā)性壞死灶，后期壞灶纖維化，呈片狀、樹枝狀瘢痕。 ? 家庭多發(fā)： 生活條件差、子女多的貧困家庭、外來人口、民族混合居住區(qū)。 克山病的流行病學特征 ? 特定區(qū)域： ? 年度多發(fā)： 1959年為 1964年為 1970年為 ? 季節(jié)多發(fā)： 北方地區(qū) 11月至 2月，發(fā)病人數(shù)占全年 90%以上，以急型、亞急型克山病多見。 地方性砷中毒患者 (Keshan Disease) ? 定義： 病因不明，以心肌損傷、壞死為主要表現(xiàn)的一種地方性流行病，早期在黑龍江省克山縣發(fā)現(xiàn)故稱之 克山病 。 ? 燃煤污染型砷病區(qū)平均砷中毒檢出率約為 40％。在貴州省現(xiàn)已查明的病區(qū)有興仁、興義、安龍、開陽、織金等縣（市），病區(qū)人口約 227萬人。 ? 砷中毒所致皮膚癌的患病率約為病人的 5％，估計現(xiàn)有砷致皮膚癌病人約 400人。 飲水型砷中毒 ? 全國飲水型病區(qū)平均患病率（檢出率）約為 30％。 ? 1993年開展了全國性的地方性砷中毒普查，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有地方性砷中毒病區(qū)的省份有：新疆、內蒙古、山西、寧夏、吉林、臺灣、貴州。 我國地方性砷中毒現(xiàn)狀 ? 地方性砷中毒是我國 80年代新發(fā)現(xiàn)的一種嚴重危害人體健康的地方病。 2）飲水除砷： 混凝沉淀加過濾。 ? 砷酸鈉、亞砷酸鈉： 致畸敏感期一次染毒 – 45mg/kg 多形態(tài)畸形 – 20 mg/kg 神經系統(tǒng)畸形 – As2O 親代染毒 （ 1/10LD50 ） 透過胎盤屏障 F F2代胚胎毒性 。 ? 砷對血液系統(tǒng)的損害： 巨大心。 4）黑腳病 砷 機體 四肢血管神經紊亂（以下肢為重） 肢體血管狹窄、阻塞 早期表現(xiàn)為間歇性腳趾發(fā)冷、蒼白、 脈博微弱、疼痛、跛行 數(shù)月或數(shù)年后可出現(xiàn)肢端壞死 （一般從大拇指首先發(fā)病，呈向心性發(fā)展 皮膚變黑、壞死，最后甚至自行脫落） 5）神經衰弱、胸痛、鼻衄等 6）肌肉萎縮： 細胞含巰基酶被抑制 ↓ 糖、蛋白、脂肪代謝障礙 氧化磷酸化過程受阻 ↓ 肌肉無力、萎縮 地方性砷中毒的多系統(tǒng)多臟器損害 ? 砷對肝臟的損害： 肝功異常（谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高）； ? 砷對神經系統(tǒng)的損害： 末梢神經炎； ? 砷對腎臟的損害： 甲基胂、二甲基胂 As3+As5+ ? 砷對血液系統(tǒng)的損害： 血細胞減少性貧血、低血紅蛋白性貧血。 飲水中含砷 ， 飲用 4年即可出現(xiàn) 。 ? 金屬硫蛋白誘導能力降低：金屬硫蛋白中巰基 +活性氧自由基 電子反應 4） 作用于神經系統(tǒng) 砷及其化合物 → 作用于植物神經 ↓ 植物神經功能障礙 5） 損害毛細血管壁 砷 → 血管壁通透性增強 → 細胞代謝障礙 ↓ 細胞損傷 6）致突變、致癌作用： 無機砷 → 皮膚癌、肺癌 臨床表現(xiàn) 1） 軀干： 四肢皮膚色素沉著和脫色斑點 飲水中含砷 ， 飲用 2年即可出現(xiàn) 。 ? 激活肺泡巨噬細胞 大量活性氧生成。 發(fā)病機理 1） 砷具有較強蓄積性 ： 長期 低劑量 攝入 ， 主要蓄積于肝 、 腎 、 肺 、 骨骼 、 皮膚 、 毛發(fā) 、 指甲等 ， 特別是表皮組織角蛋白 (因其含有豐富的巰基 ， 易與砷牢固結合 ， 并長期蓄積 ） 使表皮色素沉著 、 角化層肥厚 ， 最終可致皮膚癌 。 飲水型地方性砷中毒多見于 15歲以上年齡組。 流行病學特征： 1）地區(qū)分布： 含砷礦區(qū)附近、沿海地區(qū)、溫泉、地熱水。 地理條件： 地勢低、不易排水、飲水氟含量高、高寒山區(qū)、氣候寒冷潮濕、燃煤量多。 營養(yǎng)狀況： 蛋白質、鈣、維生素類有抗氟中毒作用。 4） 營養(yǎng)不良 ： Ca、 VA、 VC、 VD、攝入不足，促進氟骨癥發(fā)生。 b. ， 則出現(xiàn)氟斑牙 。 1） 發(fā)病呈地區(qū)性 2） 病因多樣： 飲水型 、 煤煙型 、 飲食型 、 工業(yè)污染型 3） 疾病特點 ① 病變程度與攝氟量呈正相關 ， 且隨年齡增加 ， 發(fā)病率上升 ， 病情加重 ， 女重于男 。 ： 骨密度下降 ， 骨小梁稀疏 、 骨質有不同程度的吸收 、 脫鈣 、 骨骼變形 ， 骨間膜及骨周韌帶鈣化 。 F2+Ca2+ CaF2 骨骼 沉積 溶骨作用 血 Ca2+ 骨 Ca入血 骨質脫 Ca 骨質疏松 甲狀腺旁腺分泌 抑制腎小管對 P的重吸收 尿 P P大量丟失 ②對骨骼的影響 CaF2大量沉積于骨 骨質硬化 、 骨質密度 破骨細胞溶骨 骨質疏松 、 骨質密度 ： F 羥磷灰石 （ 構成正常針狀骨鹽結晶 ） 氟磷灰石 （ 構成病理性骨鹽結晶 ） —— 骨疣： 成骨細胞 F 骨膜 、 骨內膜 形成外生骨疣 破骨細胞 骨皮質肥厚 、 硬化 、 骨髓腔變窄 ③ 對牙齒的影響 ： 造釉細胞 F 牙釉質缺損 —— 缺損型 分泌釉質基質 F 著色 —— 著色型 釉 柱 F 白堊狀 —— 白惡型 鈣 化 造釉細胞退化、消失 F 不再形成斑釉齒 ④ 對某些酶的抑制作用 F與 Ca、 Mg、 Mn結合 ， 使參與構成酶的活性中心的離子形成難溶物 ， 酶活性抑制 。 氟抑制骨磷酸化酶，影響骨組織對鈣鹽的吸收和利用 —— 骨代謝障礙。 胃腸壁 90% 10% 消化道 蓄積 排泄 氟 呼吸道 肺泡 血 骨骼 尿 、 糞 皮膚 牙齒 80% 皮下 地方性氟中毒的發(fā)病機制 破壞鈣磷的正常代謝： 氟對骨骼的影響具有雙向性：骨質硬化和骨質疏松 —— 氟骨癥。 嚴重缺碘地區(qū)或孕婦一次注射 12ml。 ? 3. 常吃海帶、紫菜等含碘豐富的海產品，對于防治這種疾病也有良好的效果。 ? 2. 食用加碘鹽可起到補充人體必備元素和健身、防病、治病的作用。 預 防 現(xiàn)狀： ? 人們缺少對碘缺乏危害的認識及預防知識。 我國碘缺乏病的現(xiàn)狀 西安市碘缺乏病的現(xiàn)狀 ? 西安市目前有單純性甲狀腺腫大（大脖子?。┤藬?shù) 60萬左右 ，占西安市人口總數(shù)的 10％弱； ? 其中二度以上即能看到也能摸到腫塊的患者就有 10萬人以上。 我國碘缺乏病的現(xiàn)狀 ? 去年由衛(wèi)生部等十部委于青海召開的消除碘缺乏病工作會上了解到，要完成國家制定的 2022年底我國基本消除碘缺乏病工作目標，目前有 7個省、區(qū)、市任務依然艱巨。 ? 目前，我國尚有近 1億人口、每年約有 200萬新生兒仍然受到碘缺乏的危害。 ? 患者脖子腫大，呼吸困難，勞動或劇烈運動時，心跳快、氣短等。 ? 我國的碘缺乏特點：涉及地域廣，威脅人口多，特別是對新婚育齡女、孕婦、嬰幼兒的危害更為突出。 地甲病病區(qū)劃分標準 地甲病區(qū)劃分標準 病區(qū) 810歲兒童甲狀腺 714歲兒童甲狀腺 地方性克汀病