【正文】 022。 expressed for white males, aged 50–54 at diagnosis, mean duration of diabetes of 10 years Error bars = 95%CI 60 80 100 120 140 160 Mean HbA1c concentration (%) Adjusted incidence rate per 1,000 person years (%) 5 6 7 8 9 10 11 Any diabetesrelated endpoint 40 20 0 Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2022。 ? HbA1c可被應(yīng)用于評(píng)價(jià)抗糖尿病藥物療效的研究中 。 525(Suppl. 2):A142. HbA1c ? 血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)是 HbA1c。 287:2414–2423. Treating type 2 diabetes is not just about hyperglycaemia Insulin Resistance ?cell Dysfunction T2D Hyperglycaemia Inflammation Hypertension Dyslipidaemia Endothelial Dysfunction Hypofibrinolysis Microalbuminuria Dyslipidaemia Hyperglycaemia Typical type 2 diabetes patient ? Not at target HbA1c 7% (ADA)1,2 ? Cardiovascular disease risk factors present1,2 1Liebl A, et al. Diabetologia 2022。 胰島素泵 －基礎(chǔ)胰島素的重要 ? 持續(xù)性皮下胰島素輸注 (CSII) 可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量 ? 人工胰腺 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置 .通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化 ,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素 細(xì)胞功能和基因復(fù)制 受細(xì)胞表面受體和核受體控制 Ca2+ 核受體 胰 高血糖素 GPCRs 循環(huán)激素 和配體 細(xì)胞原配體 Hyperglycaemia (glucose toxicity) * FFA = free fatty acids ?cell Insulin Resistance Factors that may drive the progressive decline of ?cell function Elevated FFA* (lipotoxicity) Adapted from Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab 2022。 ? 初診為 2型糖尿病的病人，只是部分病人需要，而不是每一個(gè)病人都需要。 348:383–393 ??? 糖尿病治療失敗的原因 ? 胰島素應(yīng)用不足是其中主要原因之一 ? 醫(yī)生對(duì)病人的 β細(xì)胞功能缺陷估計(jì)不足 ? 盲目使用促使胰島 β細(xì)胞衰竭的藥物 ? 應(yīng)該應(yīng)用胰島素的沒(méi)有使用 ? 應(yīng)用胰島素的沒(méi)有按照規(guī)則使用 ? 病人對(duì)于使用胰島素存在誤區(qū) 美國(guó)胰島素的使用情況 ? 50％以上的 1型糖尿病病人每天注射胰島素僅僅 1～ 2次，而不是每天 3～ 4次 ? 更多的 2型糖尿病病人應(yīng)該使用胰島素的沒(méi)有使用胰島素 ? 應(yīng)用胰島素的病人每天多數(shù)是 1次 NPH，忽略了補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的重要性 我國(guó)胰島素的使用情況 ? 胰島素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó) ? 醫(yī)生對(duì)于首診的 2型糖尿病病人多使用口服降糖藥物。 45:S23–S28 36% 64% 31% 69% 0 10 20 30 40 50 60 70 Proportion of patients achieving HbA1c 7.0% 0 10 20 30 40 50 60 70 Proportion of patients achieving HbA1c 6.5% 患者 HbA1c達(dá)標(biāo)率并沒(méi)有改善 Saydah SH et al. JAMA 2022。1999 PPS 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 0 20 40 60 80 100 診斷時(shí)間 (年 ) 8 10 12 6 7 8 9 HbA1c(%) 0 ?細(xì)胞功能 % 4 2 0 2 4 6 診斷時(shí)間 (年 ) 8 10 12 6 7 8 0 β細(xì)胞功能 HbA1c 50% 在 2型糖尿病中，胰島素抵抗和 ?細(xì)胞功能障礙 導(dǎo)致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常 胰腺 ?細(xì)胞 胰島素抵抗 高血糖 胰島 ?細(xì)胞去顆?；? 減少胰島素含量 脂肪組織 降低 GLUT4活性 減少葡萄糖活性， 脂溶解增加 + 血漿胰島素低 增加葡萄糖生成 血漿 FFA TG TG 抵抗 素 TNF? 僅僅 1/3糖尿病患者 HbA1c達(dá)標(biāo) % ? % % ? % NHANES 1999–2022 (US)1 CODE2 (Europe)2 1Saydah SH et al. JAMA 2022。 NGT 胰島素抵抗 肝臟產(chǎn)生葡萄糖 內(nèi)源性胰島素 餐后血糖 空腹血糖 典型糖尿病診斷 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 糖尿病的嚴(yán)重程度 數(shù)年到數(shù)十年 時(shí)間 RamloHalsted and Edelman: Clinics of NA Vol. 26 P771, 1999 無(wú)癥狀期 2型糖尿病的自然史 糖耐量低減 顯性糖尿病 UKPDS提示： 長(zhǎng)期 血糖控制失控 UKPDS Group Lancet. 1998,352:837853 入選年數(shù) 傳統(tǒng) 格列苯脲 氯磺丙脲 二甲雙胍 胰島素 同齡組 中數(shù)值 6 7 8 9 2 4 6 8 10 HbA1c (%) 0 UKPDS: 傳統(tǒng)治療不能長(zhǎng)久穩(wěn)定控制血糖， ?細(xì)胞功能進(jìn)行性地降低 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998。在糖尿病診斷之前數(shù)年，就已經(jīng)出現(xiàn)了胰島素抵抗。 ? 胰島素的循環(huán)半衰期是 45分鐘 ? 胰島素主要在肝臟和腎臟清除，流經(jīng)肝臟的胰島素 約 40%被提取并被代謝分解。 ? 神經(jīng)系統(tǒng) – 植物神經(jīng)系統(tǒng)： 交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(jīng) (迷走神經(jīng) )興奮時(shí)，如餐后血糖 升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降 – 中樞神經(jīng) – 神經(jīng)肽 ? 內(nèi)分泌激素 – 胰島激素：胰島素、胰升血糖素、生長(zhǎng)抑素； – 胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽； – 其它升糖激素：生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等 ? 藥物：如離子通道活性劑 – 鉀離子通道激動(dòng)劑：如多種降壓藥、長(zhǎng)壓定、利尿劑 – 鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥； – 鈣離子通道激動(dòng)劑 – 鈣離子通道阻滯劑：如心痛定、尼莫的平、尼群的平等 影響胰島素釋放的因素 II ? 其它： – 饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少 – 運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少； – 年齡：衰老使胰島 B細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。 鄭少雄 Tel:13207686768 Email: