【正文】 胰島素抵抗 高血糖 胰島 ?細(xì)胞去顆?；? 減少胰島素含量 脂肪組織 降低 GLUT4活性 減少葡萄糖活性， 脂溶解增加 + 血漿胰島素低 增加葡萄糖生成 血漿 FFA TG TG 抵抗 素 TNF? 僅僅 1/3糖尿病患者 HbA1c達(dá)標(biāo) % ? % % ? % NHANES 1999–2022 (US)1 CODE2 (Europe)2 1Saydah SH et al. JAMA 2022。肝臟、腎臟和周圍組 織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為 6:3:2 胰島素的生物活性 ? 胰島素是一種合成性激素 ? 促進(jìn)： – 葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖 – 氨基酸、脂肪酸、 K+、 Mg++進(jìn)入細(xì)胞 – 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白基合成 ?抑制 – 糖原分解 – 糖異生 – 脂肪或蛋白質(zhì)分解 – 酮體產(chǎn)生 生理狀態(tài)下葡萄糖刺激 胰島素釋放的模式 葡萄糖 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２ 葡萄糖 葡萄糖激酶 G6P 代謝 信號(hào) ATP ADP K+ATP 去極化 鈣內(nèi)流 胰島素分泌 分泌顆粒 鈣內(nèi)流 胰島素 受體 胰島素刺激合成 GLUT 4轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 細(xì)胞核內(nèi)合成 細(xì)胞膜 葡萄糖 GLUT 4的 功能 GLUT4 胰島素 胰島素抵抗 肝糖生成 內(nèi)源性胰島素 餐后血糖 空腹血糖 內(nèi)源性胰島素 IGT ? 4 —7 年 ? “診斷糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2022 顯性糖尿病 糖尿病的自然病程 微血管 胰島素抵抗是 2型糖尿病的根本病因，并貫穿于疾病的始終。 45:S23–S28. 2Petzoldt R, et al. Diabetes 2022。 Adapted from Drexler AJ et al. Postgrad Med (Special Report). 2022(May):110. 加 雙胍類 加 噻唑烷二酮類 HbA1c 7% HbA1c 7% 噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類 + 雙胍類 雙胍類 繼續(xù)用促胰島素分泌藥物，睡前加 NPH或 Glargine胰島素 ? 或 停用促胰島素分泌藥物，開始分次。 HbA1c 7% 加噻唑烷二酮類 167。試驗(yàn)定義ＨｂＡ１Ｃ ≤８．０％為治療有效。 每 3個(gè)月重新評(píng)價(jià)病情，如果 HbA1c 7%，則停用促胰島素分泌藥物，開始用分次混合的胰島素治療方案。 無酮癥酸中毒 。44:863870 肥胖 B. 2型糖尿病前期 組織 FaCoA↑ ?細(xì)胞 高胰島素血癥 骨骼肌 胰島素抵抗 肥胖 組織 FaCoA↑ ?細(xì)胞 高胰島素血癥 骨骼肌 胰島素抵抗 V = 藥用 胰島素種類 ?豬胰島素 ?牛胰島素 ?半生物合成人胰島素 ?人胰島素 ?胰島素類似物 胰島素按 作用時(shí)間分類 ? 超短效 – 胰島素類似物： Aspart, Lispro ? 短效胰島素 – 可溶性胰島素 : Actrapid ? 中等起效 – 鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH ? 長(zhǎng)效胰島素 – 鋅懸濁液 : PZI – 基礎(chǔ)胰島素類似物 : Detemir 胰島素使用適應(yīng)征 ? 1型糖尿病 ? 2型糖尿病 – 口服藥失效 (除外不配合 , 自我關(guān)懷差或僅有失效歷史 ) – 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 – 應(yīng)激情況 (感染 ,外傷 ,手術(shù)等 ) – 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病 ) – 肝腎功能衰竭 ? 妊娠糖尿病 ? 各種繼發(fā)性糖尿病 (胰腺切除 ,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥 ,慢性鈣化性胰腺炎等等 胰 島 素 治 療 與 體 重 改 變 ?胰 島 素 治 療 期 間 體 重 增 加 的 30% 是 由 于 非 脂 肪 組 織 體 重 指 數(shù) ( Lean Body Mass) 增 加 所 造 成 的 ?胰 島 素 治 療 引 起 的 體 重 增 加 不 是 持 續(xù) 的 ， 在 開 始 的 體 重 增 加 后 ，就 會(huì) 進(jìn) 入 一 個(gè) 體 重 恒 定 期 ?胰 島 素 治 療 引 起 的 體 重 增 加 有 可 能 反 映 了 在 胰 島 素 治 療 開 始 之 前 ， 代 謝 失 衡 期 間 的 體 重 丟 失 得 到 了 恢 復(fù) ?非 肥 胖 患 者 中 ， 胰 島 素 治 療 期 間 的 體 重 增 加 水 平 與 血 糖 控 制 改 善 程 度 之 間 存 在 著 顯 著 的 相 關(guān) 關(guān) 系 目前胰島素治療的問題 ? 皮下注射起效時(shí)間慢 ? 作用時(shí)間長(zhǎng) ? 早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高 ? 餐前 3060分鐘注射胰島素的建議不容易被遵從 1996年美國(guó)診斷的糖尿病， 未診斷 的糖尿病和 IGT患病率 糖尿病和 IGT的患病率 （年齡 3564歲人群） 050100150200250300350發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家 全世界199520222025King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 14141431, 1998 成年人群中 (年齡 20歲 ) 糖尿病患者數(shù)量 中國(guó)糖尿病患者血糖控制狀況 (HbA1c) 24% 24%52%0%20%40%60%80%100% H b A 1cIDF 亞太地區(qū) 2 型糖尿病政策組糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn) (HbA1c) 理想： % 尚可： – % 差： % Diabetes Care Data Collection Project 反應(yīng)率 28% 中國(guó)糖尿病患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué) : 1997 DCDCP, China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.) ____________________________________ 1型糖尿病 2型 ____________________________________ 糖尿病類型 % % 使用胰島素治療 的百分比 77% % 西方國(guó)家使用 96% 40% 胰島素治療的 百分比 ________________________________ 2 型糖尿病治療策略 Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin 單藥治療可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 繼續(xù) 單藥治療不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 開始 OHA聯(lián)合治療 或胰島素補(bǔ)充治療 聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制 聯(lián)合藥物治療或胰島素 補(bǔ)充治療不足以控制 開始胰島素替代治療 非藥物措施不能控制 開始口服單藥治療 傳統(tǒng)磺脲類存在的主要問題 ?SU可進(jìn)入 ?細(xì)胞，繼發(fā)性失效率 510% ?SU促使胰島素分泌與生理模式不盡相符 ?UKPDS證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖 2年后， ?細(xì)