acs診斷和治療ppt課件-文庫(kù)吧資料
2025-01-11 02:43本頁(yè)面
【正文】 益更大； ? 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（ LVEF＜ 50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者； ? （ 2）、 CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大； F、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物應(yīng)用 ? （ 1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。 D、 ACEI的應(yīng)用 ?適應(yīng)癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時(shí)； ?藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。 ? 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類(lèi)，如地爾硫卓（硫氮卓酮） 30mg， 3次 /天；維拉帕米不能與 β受體阻滯劑合用。 ? 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。 ? 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。 ? PCICURE研究與此類(lèi)似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死 77%，較阿司匹林加抗凝藥降低 49% C、抗心肌缺血治療（一） ? 硝酸酯類(lèi)： ? 作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用； ? 藥物及用法：硝酸甘油 5~10ug/min開(kāi)始，以后每 5~10min增加 5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。 ? 美國(guó)退伍軍人管理局合作研究（ Veteran`s Administration Cooperation Study) 在 1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效 ,阿司匹林降低死亡率 51%；此結(jié)果在瑞典研究中（ Swedish trial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（ 75mg/d）和安慰劑， 3個(gè)月時(shí)死亡率降低 64%，一年時(shí)降低 48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（ 1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期用藥。 ? 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天 300mg，以后 75mg/d；或者抵克力得 250mg， 2/日，共一周，后改為 250mg/d； ? 靜脈使用血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 （二）盡可能作出相關(guān)診斷 ? 病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 ? 解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 ? 心電圖特征：如 ST段抬高， Q波心肌梗死 ? 心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 ? 心律情況：短陣室速 ? 心功能情況 （ Killip分級(jí)） ? 合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤 （三）明確鑒別診斷 ?例如： ? ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ ?缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ ?心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？ ?還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、 急性肺動(dòng)脈栓塞 、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。 ? 強(qiáng)調(diào)：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病 812小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。CKMB要連續(xù)測(cè)定。 ? 肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性 MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。胸痛發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在 612小時(shí)內(nèi)采取第 2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后 9小時(shí)）。肌鈣蛋白 (cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。有 ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得 12導(dǎo)聯(lián) ECG。而且，具有高度可能的 CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。 ? 形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為 UA或 NSTEMI。 ? 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓 —— 紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。 （二） ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 ? （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome， ACS） —— 現(xiàn)代診斷與治療 一、 ACS的概念、病理生理、分型 （一）、 ACS的概念 ? ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú) ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉?Q波心肌梗死）、 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)?Q波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。 ? （ 2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。 ACS的病
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