【正文】 務基本工作內(nèi)容（試行） 》 5 社區(qū)衛(wèi)生服務提供 生命全過程和疾病全過程服務 ? 患者管理 – 高血壓 – 糖尿病 – 結(jié)核病 – 精神分裂癥 ……………… ? 重點人群管理 – 兒童 – 孕產(chǎn)婦 – 育齡、更年期婦女 – 中老年居民 ……………… ? 目的 – 預防疾病危險因素發(fā)生 – 消除 /控制疾病危險因素 – 常見疾病早期篩查 ? 目的 – 提高患者依從性 – 預防并發(fā)癥 – 提高生活質(zhì)量 6 全部 與現(xiàn)有特殊人群保健工作結(jié)合 納入管理 社區(qū)動員，患者自愿 社區(qū)衛(wèi)生服務適宜技術(shù)實施對象及納入要求 高血壓 糖尿病 COPD 孕產(chǎn)婦 03歲兒童 結(jié)核病 精神分裂癥 中老年人 育齡期和 更年期婦女 隨時間推移，管理人數(shù)持續(xù)增加 7 主要內(nèi)容 ? 健康管理部分 ? 流程圖 ? 健康檔案 ? 適宜技術(shù)部分 ? 乳腺檢查基本技能及處理方法 ? 婦科檢查基本技能及常見疾病防治 ? 社區(qū)婦女更年期生理變化導致的相關(guān)問題防治技術(shù) ? 常見疾病的康復治療 ? 健康指導部分 ? 孕前指導 ? 計劃生育指導 ? 月經(jīng)期生理衛(wèi)生指導 ? 乳房保健 ? 更年期婦女保健指導 社區(qū)育齡期及更年期婦女 健康管理技術(shù)規(guī)范 — 健康管理部分 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 9 ? 社區(qū)做的基本工作 健康評估 進行分類 健康管理 健康檔案 健康教育 健康指導 社區(qū)育齡期及更年期婦女（ 1560歲） 10 社區(qū)實施健康管理方法 ? 社區(qū)育齡期及更年期婦女首次參加健康管理流程圖 ? 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 ? 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 流程圖包括以下信息 ?需要詢問的關(guān)鍵問題 ?需要進行的重要觀察和檢查 ?基于癥狀和檢查結(jié)果做健康評估，并對健康管理人群進行分類 ?根據(jù)不同分類人群給予相應的處理和建議。1 社區(qū)育齡期及更年期婦女 健康管理技術(shù)規(guī)范 （上） 2 《 中國婦女發(fā)展綱要 》 （ 20202020年） ? 婦女在整個生命周期享有衛(wèi)生保健服務，提高婦女預期壽命 ? 提高婦女生殖健康水平 ? 保障婦女享有計劃生育的權(quán)利 ? 流動人口中的婦女享有與戶籍所在地婦女同等的衛(wèi)生保健服務 ? 將婦女艾滋病病毒感染率控制在較低水平 ? 提高婦女的健身意識，增強婦女身體素質(zhì) 3 一級預防： 針對病因或危險因素采取的措施 措施：健康教育、咨詢指導、生活方式改善（營養(yǎng)、運動、行為干預等）、心理保健、環(huán)境因素影響控制 目的：預防和降低影響生殖健康的疾病發(fā)生 公共衛(wèi)生三級預防措施 二級預防：臨床前期預防 措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 目的：以控制疾病的發(fā)展和惡化，防止疾病的復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性 三級預防：臨床期預防 措施：對已患病者采取及時有效的治療 目的：防止病情惡化，預防并發(fā)癥和傷殘 4 社區(qū)婦女保健工作任務 ? 基層婦女衛(wèi)生保?。汉Y查、診斷和 管理 婦女獨有的，現(xiàn)患率較高的、較嚴重的衛(wèi)生健康狀況，它們具有不同的危險因素，并且 /或者需要對婦女采取不同的干預措施。 [美 ]，劉民主譯， 《 婦女衛(wèi)生保健 》 ? 社區(qū)婦女保健工作任務：圍婚期保健、產(chǎn)前保健、產(chǎn)后保健、更年期保健和婦科疾病篩查，避孕咨詢和知情選擇，健康教育和精神衛(wèi)生指導。 社區(qū)婦女健康管理的關(guān)鍵點 11 健康管理流程圖 概括說明首次參加社區(qū)健康管理的育齡期和更年期婦女接受衛(wèi)生服務的 基本步驟 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 詳細說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)分別對育齡期和更年期婦女提供的 具體 健康服務和保健指導的內(nèi)容 社區(qū)育齡期及更年期婦女首次參加健康管理流程圖 12 實施健康管理前注意事項 ? 在服務人群 知情同意 的情況下，建議加入 社區(qū)育齡期及更年期婦女的健康管理。由于育齡期和更年期婦女 年齡有重疊，建議： ?40歲以下 婦女按育齡期流程圖進行健康管理； ?40歲以上 婦女按更年期流程圖進行健康管理。填寫表 （婦女健康管理隨訪表） ,預約下次隨訪時間 有危險因素人群 雖無異常發(fā)現(xiàn) ,但有一些疾病相關(guān)的危險因素存在 無異常發(fā)現(xiàn)的一般人群 ? 按個體情況選擇相應康復治療 ? 3個月隨訪一次 ?填寫表 （婦女健康管理隨訪表） ?有針對性的康復指導 ?預約下次隨訪時間 ?一側(cè)乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活躍的乳腺囊性增生病 ?曾有 HPV感染 ?有 HIV感染 ? 有針對性健康教育指導 ? 對家庭成員的健康宣傳 ? 根據(jù)病情選擇復檢時間 ?炎癥 2周復檢一次 ?腫瘤患者 3個月復檢一次或遵照上級醫(yī)院的醫(yī)囑 ?其他遵醫(yī)囑 ? 治愈者重新健康評估、 分類 轉(zhuǎn)入人群 上級醫(yī)院確診或治療后轉(zhuǎn)入社區(qū)，繼續(xù)治療或康復治療 15 ?參加常規(guī)社區(qū)更年期婦女健康管理 ?有腫瘤危險因素者每 6個月針對性防癌普查一次 ?有更年期抑郁征高危因素者每 2個月隨訪一次 填寫表 （婦女健康管理隨訪表）、預約下次隨訪時間 ?針對性健康教育及對家庭支持健康教育宣傳 ? 常規(guī)社區(qū)更年期婦女健康管理 ?每年組織一次宮頸防癌普查 ?每年組織一次乳腺防癌檢查 ?每月乳腺自檢一次 ?每 6～ 12個月組織一次健康講座或交流 開展心理保健、體育鍛煉、乳房自檢 指導、家庭支持、健康咨詢等 ?每年健康評估一次 ? 社區(qū)指導防治 ? 按個體情況選擇相應康復治療 ? 3個月隨訪一次 ? 根據(jù)病情選擇復檢時間 ? 治愈者重新健康評估、分類 評 估 分 類 處 理 ?詢問近期癥狀 ?月經(jīng)情況 ?血管舒縮失調(diào)癥狀 潮熱 、 潮紅 、 多汗 ?神經(jīng)精神癥狀 情緒易激動 、 急燥 多疑 、 情緒失控 、 失眠 、 記憶力減退 皮膚蟻行感 ?心血管疾病 血壓波動 、 假性心絞痛等 ?泌尿生殖道癥狀 陰道干燥 、 陰道燒 灼感 、 性交疼痛 、 尿頻 、 尿痛 、 排尿困難 ?骨質(zhì)疏松表現(xiàn) 肌肉關(guān)節(jié)疼痛、 容易骨折 有危險因素人群 雖無異常發(fā)現(xiàn)，但有 一些疾病 相關(guān)的危險因素存在 流程圖三 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 ?詢問生活方式 ?飲食習慣 ?體育鍛煉習慣 ?詢問身體檢查情況 ?一般體格檢查 ?婦科檢查情況 ?乳房檢查 ?詢問有無其他疾病 ?更年期癥狀評分 改良式 Kupperman 量表評分 (量表 1) ?更年期精神狀態(tài)自評情況 ?抑郁量表評分 (量表 2) ?焦慮量表評分 (量表 3) ?根據(jù)個體情況選擇 ?陰道分泌物檢查 ?心電圖、 B超 ?健康評價 補充填寫婦女健康檢查表和健康評價表 一般人群 無明顯異常 發(fā)現(xiàn) 可疑或輕度異常 ?更年期綜合征癥狀輕微 (kupperman評分 ≤ 20) ?可疑輕度焦慮、抑郁狀態(tài) （評分指數(shù) 50～ 59%） ?輕度更年期張力性尿失禁 發(fā)現(xiàn)其他疾病，按相應疾病診療規(guī)范處理 轉(zhuǎn)入人群 上級醫(yī)院確診或治療后轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)治療或康復治療 16 健康管理實施流程細解 17 社區(qū)育齡期及更年期婦女 首次參加健康管理 流程圖 （流程圖一） 18 流程圖一 社區(qū)育齡期及更年期婦女首次參加健康管理流程圖 ?一般體格檢查 身高和體重 （計算體重指數(shù)） 測量血壓 心肺聽診 ?已婚者婦科檢查 ?根據(jù)個體情況選擇 實驗室檢查 血常規(guī) 陰道分泌物檢查 B超 更年期相關(guān)量表評分 改良式 kupperman量表 抑郁、焦慮量表評分 ?建立社區(qū)婦女健康檔案 填寫表 2,表 （一般情況表和婦女健康檢查表） ?健康評價 填寫表 （婦女健康評價表） ?詢問 ： 基本信息 一般情況 既往疾病史 用藥情況 月經(jīng)情況 婚育情況 家族史及遺傳病史 生活方式 飲食習慣 體育鍛煉習慣 ?警惕高危因素 判斷有無相關(guān)疾病的高危因素 （乳腺癌、 宮頸癌、 生殖道感染、 更年期抑郁癥） ?詢問目前主要癥狀 ?如有下列異常，需立即轉(zhuǎn)診 ?內(nèi)科相關(guān)急癥 ?大量陰道流血 ?劇烈下腹痛 評 估 分 類 處 理 有明顯癥狀的可疑或疾病人群 ?有陰道異常出血、白帶 改變、腹痛或腹部包塊 等癥狀 ?更年期綜合征病情中度 以上 （ kupperman評分＞ 20） ?張力性尿失禁中度以上 ?抑郁或焦慮評分指數(shù)在 60% 以上 ?懷疑有慢性傳染性疾病 ?懷疑有其他非傳染性疾病或腫瘤病人 轉(zhuǎn)入人群 上級醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療或康復人群 ? 育齡期婦女進入 ： 流程圖二 社區(qū)育齡期婦女健康管理流程圖 ? 更年期婦女進入：流程圖三 社區(qū)更年期婦女健康管理流程圖 ? 指導轉(zhuǎn)診治療 ： ?生殖道感染治療 2個療程后 無效 ?更年期綜合征病情中度以上 ?張力性尿失禁中度以上 ?更年期情緒障礙 ?宮頸炎、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào) ?社區(qū)無相應治療能力的疾患 ? 2周內(nèi)隨訪確定是否轉(zhuǎn)出 ? 社區(qū)治療 ： ?生殖道感染社區(qū)規(guī)范治療 一般人群 無明顯臨床癥狀的人群 19 一、健康評估地點 對社區(qū)育齡期及更年期婦女進行健康管理 的地點為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) 選擇在一個安靜、獨立、能避免外人干擾的環(huán)境中詢問和查體。 評估內(nèi)容 —詢問 22 姓 名 性 別 1男 2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份證號 工作單位 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍 □ 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性： 1否 2是 □ /□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中 5中專 6大專及以上 7不詳 □ 職 業(yè) 1工人 2離退休者 3專業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者 5辦事人員 □ 6軍人 7企業(yè)家 8 商業(yè)服務業(yè)員工 9學 生 10其他 婚姻狀況 1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居 □ 醫(yī)療費用 支付方式 1全公費 2部分公費 3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 □ /□ /□ 5商業(yè)醫(yī)療保險 6 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 7貧困救助 8全自費 9其他 藥物過敏史 1無 有： 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □ /□ /□ /□ 暴 露 史 1無 有： 2化學品 3毒物 4射線 □ 表 2 個人一般情況表 23 既 往 史 疾病 1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5腦卒中 6 COPD 7結(jié)核病 8精神分裂癥 9肝炎 10其他 □確診時間 年 月 /□ 確診時間 年 月 /□ 確診時間 年 月 □確診時間 年 月 /□ 確診時間 年 月 /□ 確診時間