【正文】 度 一、護(hù)理部工作制度 (一 )在院長的 領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 (八 )手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單，并及時(shí)送檢。 (七 )做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。 (六 )污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清 洗、消毒處理。 (四 )手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對(duì)，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。 (二 )各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對(duì)。 (七 )麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)安排人員晝夜值班。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 (二 )麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。 (四 )重視中醫(yī)理論的研究，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。 (三 )死亡病例討論會(huì)： 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論，若涉及尸檢或病理報(bào)告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載 入病歷。討論情況必須記錄。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 參加人員 應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論： l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。 (八 )會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。 (六 )院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí) 間。如需?？茣?huì)診的輕病員可到有關(guān)專科檢查。 (四 )科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。 (二 )會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)診目的，做好會(huì)診 記錄。 (六 )護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對(duì)護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。 (五 )值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人 (危重、新入院病人等 )及時(shí)巡查 (夜間巡查須有護(hù)士隨同 )，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。尤其對(duì)新 入院、危重、診斷不 明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。解決疑難病例；審查對(duì)新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。 (七 )對(duì)長期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理 1次。 (五 )凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。 (三 )護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊 處理要記明施行方法和時(shí)間。 再次入院者 (同病或原病密切相關(guān)的疾病 )應(yīng)寫再次入院病歷。 入院記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫 并簽全名。 (三 )門診病歷書寫要求 要簡明扼要。 二、病歷書寫制度 (一 )病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 (二 )重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X 線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。 (四 )留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護(hù)者，可留陪護(hù)。 (二 )觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號(hào)，掛床頭牌，病員離院時(shí)應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。 (五 )住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保 留存根備查。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號(hào)碼，請(qǐng)其待床住院。病員或家屬在住院處結(jié)清醫(yī)療費(fèi)后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 三、住院處工作制度 (一 )出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門診部醫(yī) 師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 (五 )各種檢杳報(bào)告單或 X線片號(hào)應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時(shí)對(duì)照。 (三 )轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(hào) (會(huì)診病人例外 )。 二、掛號(hào)室 工作制度 (一 )門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病 (急重危病人例外 )。 (七 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。 (五 )對(duì)待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (三 )醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。 第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度 (一 )對(duì)就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分 診，以縮短候診時(shí)間，對(duì)高熱病員、危重病員及 70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。 (八 )藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。 (六 )一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 (二 )各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。 (六 )共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室 (消毒供應(yīng)室、 手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂 倒污物、污水。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn) 行終末消毒。 (五 )加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn) 行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行 1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。 (四 )信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級(jí)的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。對(duì)應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。 (四 )圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊(cè)，借 閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價(jià) 35倍 )。 (八 )保持病 案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (六 )病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。 (四 )本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。 (二 )對(duì)規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。 住院病人疾病分類年報(bào)于下年度 1月 15 日前報(bào)出。 半年報(bào)：于 7月 15 日前報(bào)出。 季報(bào)：于下季度第一個(gè)月 10 日前報(bào)出。 (七 )各種報(bào) 表報(bào)出的時(shí)間 日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。 (三 )各臨床科對(duì)出 入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。解決病人在診療 中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。 (三 )每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時(shí)為科室排憂解難。 五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 (一 )院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。 (二 )實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在