臨床新藥申請表全部(doc15)-醫(yī)藥保健-文庫吧資料
2024-08-23 19:37本頁面
【正文】 事管理委員會意見 簽字（主任委員）： 年 月 日 備 注： 表 9 新藥品種報價單 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 年 月發(fā)布 報價截止日期： 年 月 日 序號 商品名 規(guī)格 生產(chǎn)廠家 零售價 公司報價 委 托 書 物價單 申請編號 示例 迪 巧 300mg*60 片 /瓶 美 國安士 有 有 2020031 1．報價單位需提供含藥品說明書原件的藥品彩頁一份，并在彩頁上 標明藥品序號及所報規(guī)格。 2．表 填寫完整后方可進行本表的形式審查。 表 4 申請新藥引進形式審查表 編號□□□□□□□ 新藥 名稱 常用名 商品名 處 方 組 成 劑 型 及 用 藥 途 徑 標示規(guī)格（限 1 項） 主 要 作 用 主 要 適 應(yīng) 癥 生 產(chǎn) 廠 家 配 送 公 司 最 小 包 裝 最小包裝零售價 單 劑 量 零 售 價 單劑量單位 品 種 類 別 □相同 品種 □相似品種 □新藥品種 □恢復品種 申請科室： 申請人： 公司聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 公司名稱： 日期： 以上內(nèi)容由供貨公司填寫 以下內(nèi)容由藥劑科填寫 公司提供下述資料各 1 份，留存藥庫 □衛(wèi)生部新藥證書及生產(chǎn)批件 □物價通知單或備案單 □藥品檢驗報告書（藥檢所） □藥品檢驗國家標準 □藥品經(jīng)營企業(yè)許可證 □企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 □藥品 GMP 證書 □進口藥品注冊證（進口藥品提供） □
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