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因果樹方法應(yīng)用于事故分析(ppt56)-經(jīng)營(yíng)管理-文庫(kù)吧資料

2024-08-23 13:10本頁(yè)面
  

【正文】 問 題 導(dǎo) 致 結(jié) 果 的 必 要 原 因 是 什 么 ? 是 充 分 的 嗎 ? 如 果 不 是 , 還 有 其 它 必 要 的 原 因 嗎 ? ? 建 立 因 果 樹 找 出 基 本 起 因 。 BOC Causal Tree training Slide 24 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (2) ?必 然 ? 和 ?充 分 ?: 某 些 事 情 是 必 然 原 因 , 假 如 沒 有 它 就 不 會(huì) 發(fā) 生 結(jié) 果 . 某 些 事 情 是 充 分 原 因 , 假 如 有 它 也 不 一 定 會(huì) 發(fā) 生 什 么 結(jié) 果 . BOC Causal Tree training Slide 25 一 個(gè) 結(jié) 果 可 能 只 有 一 個(gè) 起 因: 兩 個(gè) 或 更 多 結(jié) 果 可 能 只 有 一 個(gè) 起 因 : 一 個(gè) 結(jié) 果 可 能 有 兩 個(gè) 或 多 個(gè) 起 因 : 升 高 液 位 升 高 液 位 不 按 規(guī) 程 主 管 不 力 培 訓(xùn) 不 夠 電 纜 導(dǎo) 管 不 密 封 電 纜 布 線 穿 墻 沒 有 安 裝 標(biāo) 準(zhǔn) 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (3) BOC Causal Tree training Slide 26 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (4) 河 里 魚 類 死 亡 污 染 物 進(jìn) 入 河 流 次 品 處 理 不 當(dāng) 儲(chǔ) 槽 溢 流 斜 坡 沖 著 河 流 地 面 可 滲 透 ? ? ? ? BOC Causal Tree training Slide 27 污 染 物 進(jìn) 入 河 流 可 滲 性 地 面 斜 坡 沖 著 河 流 缺 乏 進(jìn) 一 部 控 制 儲(chǔ) 槽 溢 流 沒 有 建 立 設(shè) 計(jì) 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 導(dǎo) 線 不 通 電 纜 布 線 穿 墻 液 位 升 高 不 按 規(guī) 程 泵 停 車 主 管 不 力 培 訓(xùn) 不 夠 電 氣 短 路 沒 有 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 結(jié) 果 無 安 裝 標(biāo) 準(zhǔn) 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 繼 續(xù) 發(fā) 展 ‘ 樹 ’ 直 致 建 立 起 所 有 部 分 的 基 本 起 因 電 纜 導(dǎo) 管 不 密 封 更 換 電 纜 計(jì) 劃 維 護(hù) 電 纜 起 因 ? 起 因 ? 墻 上 開 空 不 允 許 河 里 魚 類 死 亡 BOC Causal Tree training Slide 28 泵 停 車 螺 釘 斷 裂 水 進(jìn) 入 電 氣 短 路 泵 振 動(dòng) 設(shè) 計(jì) 不 當(dāng) 螺 釘 過 緊 培 訓(xùn) 不 夠 沒 有 檢 查 泵 不 按 規(guī) 程 沒 有 工 程 標(biāo) 準(zhǔn) 主 管 不 當(dāng) 沒 有 規(guī) 程 基 本 起 因 就 是 黑 塊 中 顯 示 的 白 字 . 注 意, 當(dāng) 確 定 基 本 起 因 后 , 進(jìn) 一 部 提 問 確 認(rèn), 在 確 切 的 地 方 放 上 答 案。 2. 提 問 : 是 什 么 必 然 導(dǎo) 致 這 樣 ? 這 些 夠 充 分 嗎 ? 或 另 外 會(huì) 發(fā) 生 什 么 事 嗎 ? 如 果 是, 會(huì) 發(fā) 生 什 么 ? 3. 用 現(xiàn) 象 清 單 回 答 這 些 問 題。 ? 避 免 評(píng) 判 和 解 釋 。 ? 每 件 事 件 有 其 自 身 的 答 案 一 些 事 故 可 能 具 有 ?共 同 起 因 敗 3 BOC Causal Tree training Slide 21 步 驟 4 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實(shí) (1) 事 實(shí) 應(yīng) 該 真 實(shí) 和 充 實(shí) , 如 : ? ?電 源 問 題 敗 ? ?泵 停 了 敗 ? ?儲(chǔ) 槽 液 位 升 高 敗 避 免 解 釋 或 評(píng) 判 , 如 : ? ?操 作 工 太 懶 沒 有 檢 查 保 險(xiǎn) 絲 敗 ? ?泵 維 護(hù) 不 充 分 敗 ? ?高 位 開 關(guān) 響 應(yīng) 不 夠 快 敗 BOC Causal Tree training Slide 22 步 驟 4 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實(shí) (2) 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 明 白 地 列 出 事 實(shí) 。 ? 如 果 必 要 的 話 返 回 并 收 集 更 多 的 信 息 。 BOC Causal Tree training Slide 19 步 驟 2 收 集 信 息 (2) 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 發(fā) 現(xiàn) 真 相 ? 詢 問 ? 什 么 不 正 常 或 異 常 ? 在 事 故 中 其 它 事 件 或 情 況 起 的 作 用 是 什 么 ? ? 采 用 會(huì) 談 , 拜 訪 , 檢 查 證 據(jù) , 審 核 文 件 等 方 法 收 集 信 息 . ? 程 序 反 復(fù) ? 回 顧 和 增 加 信 息 可 得 到 更 多 的 真 相 有 助 于 得 出 更 好 的 結(jié) 論 . BOC Causal Tree training Slide 20 步 驟 3 事 故 回 顧 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 記 錄 發(fā) 生 了 什 么 在 該 階 段 不 要 考 慮 ?為 什 么 ?。 ? 醫(yī) 療 診 斷 ? 相 關(guān) 文 件 , 例 如 : ? 草 圖, 計(jì) 劃, 圖 表, 方 案 等 . ? 標(biāo) 準(zhǔn) 和 規(guī) 程。 ? 參 觀 事 故 現(xiàn) 場(chǎng) ( 當(dāng) 符 合 安 全 時(shí) 〕 ? 檢 查 涉 及 事 故 的 機(jī) 器 , 部 件 和 設(shè) 備 。 ? 得 到 過 培 訓(xùn) 并 有 使 用 因 果 樹 經(jīng) 驗(yàn) 熟 知 程 序 的 人 參 與 。 ? 在 合
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