【正文】 105 (三 )事故間接原因的分析 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 (GB6442一 1986)中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因 : (1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷 —— 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在間顴。操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套等。 (12)不安全裝束。未佩戴安全帶 。未戴安全帽 。未戴防護(hù)手套 。 (11)在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。 (9)機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。 104 (7)攀、坐不安全位置 (如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤 )。在絞車道行走 。調(diào)車場超速上下車 。未 “敲幫問頂”便開始作業(yè) 。采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū) 。 其中包括：冒險進(jìn)入涵洞 。 (5)物體 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等 )存放不當(dāng)。用手清除切屑 。 (4)手代替工具操作。 其中包括：臨時使用不牢固的設(shè)施 。調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效等。 (2)造成安全裝置失效 其中包括：拆除了安全裝置 。工件緊固不牢 。客貨混載 。違章駕駛機(jī)動車 。供料或送料速度過快 。操作錯誤 (指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作 )。忘記關(guān)閉設(shè)備 。開動、關(guān)停機(jī)器時未給信號 。 102 (1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告。 (8)貯存方法不安全。冰雪覆蓋 。 (7)地面滑。 (5)交通線路的配置不安全。采伐時，未開 “安全道” 。 101 (4)作業(yè)場地雜亂。瓦斯超限等。停電停風(fēng)時爆破作業(yè) 。通風(fēng)系統(tǒng)效率低 。 (2)通風(fēng)不良。作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清 。 4)生產(chǎn) (施工 )場地環(huán)境不良 (1)照明光線不良。 100 3)個人防護(hù)用品用具 —— 防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (])無個人防護(hù)用品、用具。地面不平 。 (4)維修、調(diào)整不良。 其中包括設(shè)備帶 “病”運轉(zhuǎn) 。起吊重物的繩索不合安全要求等。 其中包括機(jī)械強(qiáng)度不夠 。設(shè)施上有鋒利倒梭等。攔車網(wǎng)有缺欠 。制動裝置有缺欠 。 99 2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。 （ 2）防護(hù)不當(dāng)。 98 機(jī)械物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1）防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷 （ 1）無防護(hù)。 97 (二 )事故直接原因分析 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則 》（ GB/6442— 1986）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因： （ 1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； （ 2）人的不安全行為。 （ 4）確定事故的間接原因。 （ 3）確定事故的直接原因。 5）傷害方式 。 3）起因物 。按以下七項內(nèi)容進(jìn)行分析 : 1）受傷部位 。 96 (一 )事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進(jìn)行分析 : (1)整理和閱讀調(diào)查材料。事故調(diào)查分析原因時，主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn) 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 (GB/6442一 1986)。 (5)繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 (3)查看、測出和分析事故發(fā)生時留在地面上的痕跡。 (1)確定事故發(fā)生地點坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。 （ 4）利用攝影或 錄象，以提供比較完善的信息內(nèi)容。 （ 2）可能被清除或被踐踏的痕跡 :如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的傷害等要及時拍照。 93 五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 在收集事故現(xiàn)場的資料時，可能要通過對事故現(xiàn)場進(jìn)行攝影或拍照來獲得更清楚的信息。洞察力、聽覺敏銳力、以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。 詢訪見證人、目擊者和當(dāng)班人員時，應(yīng)采用談話的方式，不應(yīng)采用審問方式。要保證每一次交談記錄的準(zhǔn)確性。 (7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素 。 (5)個人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。 (3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 91 (1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。 (4)出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作 (或位置 )。 (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。 90 三、事故事實材料收集 事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。 (7)事故發(fā)生地點、地圖 (地方與總圖 )。 (5)對事故的描述，以及估計的破壞程度。 (3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 89 二、事故有關(guān)物證的收集 通常收集的物證應(yīng)包括 : (1)現(xiàn)場物證包括 :破損部件、碎片、殘留物、致害物位置等。準(zhǔn)備必需的草圖梗概和圖片 。 (3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。事故現(xiàn)場的處理至少應(yīng)當(dāng)做到 : (1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。 87 第三章 安全生產(chǎn)事故的原因分析 第一節(jié) 事故調(diào)查取證 第二節(jié) 事故的原因分析 88 第一節(jié) 事故調(diào)查取證 事故調(diào)查的取證大體可以從以下幾方面入手。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。 86 從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點在于變更。該方法是由可靠性技術(shù)發(fā)展起來的，只是分析目標(biāo)有了變化而已。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng) 運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的 一種表達(dá)形式。 84 二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法（掌握） 事故樹分析法（Ｆａｕｌｔ Ｔｒｅｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ略語 為ＦＴＡ）又稱事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。 (6)事故調(diào)查組的成員名單。 預(yù) 防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃。 2） 間接原因 (不安全行為和不安全狀態(tài) )。 83 (3)事故原因 。 5)事故的性質(zhì) 。 3)人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況 。 1)事故發(fā)生發(fā)生的順序 。 5)操作人員及證人。 3)事故涉及到的人員及其他情況 。 1)事故單位的基本情況 。 9） 凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向?qū)で蟠鸢?，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉 。 7） 不要匆忙地作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。必須 注意， 應(yīng)善于否定那些不真實的情況 。 4)處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特 別 謹(jǐn)慎，必須 有 事實證明 。 2)對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 。 4)寫出事故調(diào)查報告。 2)確定事故責(zé)任者 。 2)與 所 發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。同時還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 (11)事故調(diào)查結(jié)案歸檔。 (9) 事故原因的分析。 (7)事故現(xiàn)場攝影及拍照。 (5)事故事實材料收集。 (3)事故現(xiàn)場處理。 ………… 77 六、傷亡事故調(diào)查的步驟 國家有關(guān)事故調(diào)查的法規(guī)，其中關(guān)于事故調(diào)查的基本程序 (步驟 )可總結(jié)如下 : (1)事故的通報。交通事故認(rèn)定書應(yīng)當(dāng)載明交通事故的基本事實、成因和當(dāng)事人的責(zé)任，并送達(dá)當(dāng)事人 第七十四條 對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當(dāng)事人可以請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)由鑒定人簽名。 交通警察應(yīng)當(dāng)對交通事故現(xiàn)場進(jìn)行勘驗、檢查，收集證據(jù)；因收集證據(jù)的需要，可以扣留事故車輛，但是應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備核查。舉報屬實的，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)給予獎勵。 在道路上發(fā)生交通事故，僅造成輕微財產(chǎn)損失，并且基本事實清楚的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)先撤離現(xiàn)場再進(jìn)行協(xié)商處理。乘車人、過往車輛駕駛?cè)恕⑦^往行人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。 …………… 74 五、 《 中華人民共和國道路交通安全法 》 中華人民共和國道路交通安全法（ 2020年 10月 28日）中，第五章對道路交通事故的調(diào)查有如下論述： 第七十條 在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車，保護(hù)現(xiàn)場；造成人身傷亡的，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機(jī)關(guān)交通管理部門。對于當(dāng)場發(fā)現(xiàn)的責(zé)任人員，可以口頭傳喚。調(diào)查詢間人員也應(yīng)當(dāng)簽名或者蓋章。 第十六條 調(diào)查詢問人員不得少于兩人。 (五 )寫出事故調(diào)查報告。 (三 )提出對事故責(zé)任者的處理意見 。 火災(zāi)事故調(diào)查組的職責(zé)是 : (一 )查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況 。 第十三條 公安消防機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要封閉火災(zāi)現(xiàn)場，有關(guān)單位、個人應(yīng)當(dāng)積極配合和協(xié)助保護(hù)火災(zāi)現(xiàn)場。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查工作即告結(jié)束。 第二十二條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。 (六 )寫出事故調(diào)查報告。 (四 )提出對事故責(zé)任者的處理建議 。 (二 )查明事故的性質(zhì)和責(zé)任 。 (二 )與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。 特大事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定和財產(chǎn)損失評估。 第十七條 國務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立特大事故調(diào)查組。 在第三章有關(guān)特大事故的調(diào)查的描述 : 第十六條 特大事故發(fā)生后，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務(wù)院歸口管理部門組織成立特大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作。 第十五條 任何單位和個人不得阻礙、于涉事故調(diào)查組正常工作。仍不能達(dá)成一致意見的，報同級人民政府裁決。 第十四條 事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權(quán)提出結(jié)論性意見 。 (四 )寫出事故調(diào)查報告。 (二 )確定事故責(zé)任者 。 (二 )與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。 前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 第十條 死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市 (或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級 )勞動部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 (7)事故圖繪制。 (4)證人材料搜集。 (2)物證搜集。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。 67 一、 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》GB6643—1986中，關(guān)于事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定，事故的調(diào)查分以下幾個步驟。 66 第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序 目前我國傷亡事故調(diào)查基本是按照逐級上報，分級調(diào)查處理的原則。 (4)重大事故 (2)險性事故。 (3)一般事故。 依據(jù) 《 船舶海損事故統(tǒng)計、報告規(guī)定 》 和 《 船舶交通事故統(tǒng)計規(guī)則 》 分類 : (1)重大事故。 (4)特大事故 。 (2)一般事故 。 一般事故 :除特大事故 、 重大事故以外的事故 ，均定為一般事故 。 (4)2SMW及以上的發(fā)電設(shè)備 ， 主變壓器或大型 、 貴重的施工機(jī)械嚴(yán)重?fù)p壞 ， 30天內(nèi)不能修復(fù)或修復(fù)后不能達(dá)到原來銘牌出力和安全水平 。 (2)大面積停電造成減供負(fù)荷超過 200MW。 (3)性質(zhì)特別嚴(yán)重 、 經(jīng)國務(wù)院電力管理部門認(rèn)定為特大事故 。 特別重大事故 : (1)人身死亡事故一次達(dá) 50人及以上 。 (3)一般飛行事故 。 62 根據(jù) 《 民用航空器飛行事故等級 》 (GB14648一 1993)、 民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定 (CCAR395)民航總局令第 93號 (2000年 7月 19日公布 )， 以及民用航空器飛行事故調(diào)查程序 ，