【正文】 應(yīng)不斷關(guān)注放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識(shí)層次和知識(shí)面，開展新照射技術(shù)，如 3D 非共面。 與醫(yī)生一起建立并不斷完善臨床計(jì)量學(xué)步驟，使患者療前的全部準(zhǔn)備工作及施治過程有條不紊地，各環(huán)節(jié)配合默契地進(jìn)行。 改進(jìn)措施 三、放療室 物理師職責(zé) l、通曉各類放療設(shè)備 (如深部 X 線機(jī)， C060，后裝機(jī)和加速器，CT 模擬機(jī) )原理及各類射線物理特點(diǎn)，能協(xié)助放療醫(yī)生針對(duì)臨床千差萬別的情況制定放療方案。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 36 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 11 月 檢查人員 王悅中、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 集中檢查放療室各種人員職責(zé)（物理師） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 5)平靜呼吸下屏氣：用于下肢、手及前臂、軀干等部位攝片。呼氣后膈肌上升，腹壁厚度減薄，影像較清晰。可增加肺內(nèi)含氣量，提高對(duì)比度，同時(shí)使膈肌下降，肺野暴露更廣泛。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 再次規(guī)范 X 線攝影時(shí) 呼氣與吸氣的應(yīng)用： 1)平靜呼吸下屏氣：心臟、上臂、肩、肋骨、頸部及頭顱等部位，因呼吸時(shí)胸部肌肉牽拉，使以上部分發(fā)生顫動(dòng)，故可予平靜呼吸下屏氣攝片。參加新技術(shù)和科學(xué)研究工作，掌握科研設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)方法，努力提高診療水平。擔(dān)任實(shí)習(xí)教學(xué)，協(xié)助搞好進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 全面承擔(dān)具體的診療與技術(shù)工作，按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求，自覺遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極配合上級(jí)醫(yī)生開展模擬定位及制定治療計(jì)劃，并親自協(xié)助放療技術(shù)員正確擺位，落實(shí)照射計(jì)劃。熟練掌握腫瘤專業(yè)的基礎(chǔ)理論及常見腫瘤的診療常規(guī)。 改進(jìn)措施 放療室 住院醫(yī)師崗位職責(zé) 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下和高、中級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立分管病床并參加值班。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 35 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 10月 檢查人員 王悅中、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 集中檢查放療室各種人員職責(zé)（住院醫(yī)師） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 11．加強(qiáng)院內(nèi)外的工作聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲等意見。 8．檢查下級(jí)人員的工作質(zhì)量，具體解決業(yè)務(wù)上的復(fù) 雜疑難問題，并監(jiān)督物理師執(zhí)行放射治療質(zhì)量控制，質(zhì)量保證規(guī)程。具體落實(shí)課題計(jì)劃，掌握進(jìn)度。 6．組織并實(shí)施部分醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。監(jiān)督科內(nèi)人員嚴(yán)格執(zhí)行放射治療計(jì)劃。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。 3．確定本科人員的分工和職責(zé)，以醫(yī)療為中心，充分發(fā)揮各級(jí)人員特長(zhǎng)，不斷提 高醫(yī)療質(zhì)量。 改進(jìn)措施 放療室負(fù)責(zé)人 職責(zé) 1．院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作，副主任負(fù)責(zé)協(xié)助主任工作。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 34 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 9 月 檢查人員 王悅中、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 集中檢查放療室各種人員職責(zé)（放療室負(fù)責(zé)人） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同 ，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。 科內(nèi)公物人人都應(yīng)愛惜，發(fā)揚(yáng)主人翁的精神，為國(guó)家節(jié)省開支，提高經(jīng)濟(jì)效益 。 科內(nèi)醫(yī)用器材建立登記本，設(shè)立保存專柜，用后歸位，若有損壞者，應(yīng)說明情況，辦理手續(xù)。 改進(jìn)措施 科內(nèi)辦公物品，醫(yī)用器材及教學(xué)片均由科專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一保存。 請(qǐng)領(lǐng)東西沒有登記到冊(cè)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 33 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 8 月 檢查人員 王悅中、高文紅 主要檢查內(nèi)容 放射科物品保管 、請(qǐng)領(lǐng) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 科內(nèi)請(qǐng)領(lǐng)程序不規(guī)范，各室存在隨意請(qǐng)領(lǐng)物品的現(xiàn)象。 中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后 方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。 改進(jìn)措施 凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常 X 線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 32 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 7 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)特殊病例時(shí)是否指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行特殊攝片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對(duì)幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時(shí)少數(shù)未能根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng) 目。 為了縮短危重病人在放射科停留 時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在 X 線片上標(biāo)明照片順序。注意：不可向病人提示“幽閉恐懼癥”，以免起到負(fù)作用。 MR 掃描前，護(hù)士向患 者認(rèn)真講述檢查過程，以消除其恐懼心理，爭(zhēng)取患者的合作。 MR 掃描進(jìn)入檢查室前，應(yīng)去除患者身上一切金屬物品，磁性物品及電子器件，以免引起偽影及對(duì)物品的損壞。 CT 掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。 （ 3）查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如 kV、 mAs 等）。 改進(jìn)措施 攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對(duì)： （ 1）查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、 X 線號(hào)、攝片 部位和位置。 CT、 MRI 在檢查前沒有準(zhǔn)確的向患者交代注意事項(xiàng)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范常規(guī) X 線攝影時(shí)， 攝影相關(guān)因素的選擇 包括： 1．?dāng)z影距離的選擇 2．焦點(diǎn)的選擇 3．中心線及斜射線的應(yīng)用 4． X 線管、肢體及探測(cè)器的固定 5．準(zhǔn)直器、濾線設(shè)備的應(yīng)用 6．管電壓與管電流量的選擇 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步檢查方法。 預(yù)期目標(biāo) 確保 CT、 MRI 的增強(qiáng)掃描前、中、后嚴(yán)格按照規(guī)定 執(zhí)行，不出差錯(cuò)。 ⑶ MR 報(bào)告：急診 1 小時(shí)，普通 24 小時(shí)（隔日上午 9 點(diǎn) 30 分前）。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。 成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn) 而未出現(xiàn)者說明“未見”。 改進(jìn)措施 一、一般項(xiàng)目： 病人姓名、性別、年齡； X 線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng) 放射科 、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。 預(yù)期目標(biāo) 影像診斷報(bào)告是一份重要 的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。 未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫和敘述。 醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。 放射科 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。 醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn) /經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可 證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。 預(yù)期目標(biāo) 逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購(gòu)、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在遇到 急診病人的 X 線攝影注意事項(xiàng) （ 1）對(duì)病情的把握 （ 2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （ 3）適應(yīng)性變通處理 （ 4）避免醫(yī)源性損傷 （ 5）注意輻射防護(hù)（ 6）避免感染 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 每月放射診斷追蹤或／和臨床手術(shù)反映病例失誤 者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。 醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無Ｘ線號(hào)或／和缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，Ｘ線號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均為差錯(cuò)。 預(yù)期目標(biāo) 防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 27 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2021 年 2 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 極少數(shù) X 線號(hào)有左右號(hào)碼倒置、 缺少的情況。⑦曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送 X 線診斷醫(yī)師做診斷。⑤調(diào)整攝影距離、 X 線中心線及照射野。做好照片標(biāo)記。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)， 則需要和病人家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛苦。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 危重病人和急診病人的攝影步驟 ①根據(jù) X 線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn) X 線攝影部位和要求。 查對(duì)治療劑量是否經(jīng)過物理師計(jì)算核對(duì)。 改進(jìn)措施 接受放療申請(qǐng)單時(shí)，做到五查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、劑量及是否交費(fèi)。 部分放療申請(qǐng)單書寫不規(guī)范。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 1 放射科 設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。 放射科 醫(yī)技 人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。 無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。 注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。 操作人員在機(jī)房?jī)?nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。 機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。 預(yù)期目標(biāo) 按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 45 25 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量