【正文】 六、極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。四、個別人員沒有掌握七步洗手法。二、保管員休假時存在交接不清的情況。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。圖像質(zhì)量改進措施照片是CT掃描的永久性記錄，圖象質(zhì)量的好壞直接影響診斷，因此要求在CT掃描照片時圖象清晰，對比度好，能滿足診斷要求。③在介入術前先洗手，后消毒，涂抹消毒劑認真揉搓至消毒劑干燥。改進措施①流動水洗手，嚴格七部洗手法。在何時進行手消毒沒有掌握。4）運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用1000mg /L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。3）運送人員在運送前，先檢查包裝物的標簽及封口等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存點。醫(yī)療廢物的運送1）醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負責。7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時密封。2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．10．6檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題醫(yī)療廢物登統(tǒng)計本沒有按照規(guī)定登記預期目標規(guī)范醫(yī)療垃圾的登記、收集和運送改進措施醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學性廢物等。標記應放在暗盒的適當部位，不可擺在診斷范圍之內(nèi)。凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對比參考。無論每季度或／和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標準限值時，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。改進措施放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，每季度內(nèi)，科內(nèi)工作人員必須進行血象檢查。 放射假沒有休整到位。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。圖像質(zhì)量改進措施 應按患者檢查部位的大小及臨床要求選擇膠片的尺寸。 科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計員統(tǒng)計。 全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計員進行統(tǒng)計填表后，科主任簽字，上報醫(yī)院統(tǒng)計科。預期目標做好各種登統(tǒng)計工作。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．8．5檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科工作量統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量存在問題 在保管員休假時，接替的工作人員沒有做好工作量的統(tǒng)計工作，包括考勤、月報表。圖像質(zhì)量改進措施 要根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照，如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況加照其他位置，如切線位、軸位等。X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。改進措施首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質(zhì)。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．7．15檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)學影像診斷報告的思維方式醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分醫(yī)師在書寫報告時未按照診斷報告規(guī)定的流程來思考和書寫報告，使得部分報告描述不詳盡、敘述不具體。科內(nèi)公物人人都應愛惜，發(fā)揚主人翁的精神，為國家節(jié)省開支，提高經(jīng)濟效益?？苾?nèi)醫(yī)用器材建立登記本，設立保存專柜，用后歸位，若有損壞者，應說明情況，辦理手續(xù)。改進措施科內(nèi)辦公物品，醫(yī)用器材及教學片均由科專人負責，統(tǒng)一保存。 請領東西沒有登記到冊。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．6．25檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科物品保管、請領醫(yī)療質(zhì)量存在問題 科內(nèi)請領程序不規(guī)范，各室存在隨意請領物品的現(xiàn)象。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。改進措施凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．5．2檢查人員主要檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導臨床技師進行特殊攝片醫(yī)療質(zhì)量存在問題 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時少數(shù)未能根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。注意：不可向病人提示“幽閉恐懼癥”，以免起到負作用。MR掃描前，護士向患者認真講述檢查過程，以消除其恐懼心理，爭取患者的合作。MR掃描進入檢查室前，應去除患者身上一切金屬物品，磁性物品及電子器件，以免引起偽影及對物品的損壞。CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。改進措施攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。 CT、MRI在檢查前沒有準確的向患者交代注意事項。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范常規(guī)X線攝影時，攝影相關因素的選擇包括：1．攝影距離的選擇2．焦點的選擇 3．中心線及斜射線的應用 4．X線管、肢體及探測器的固定 5．準直器、濾線設備的應用 6．管電壓與管電流量的選擇 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。預期目標 確保CT、MRI的增強掃描前、中、后嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。⑶MR報告：急診1小時，普通24小時（隔日上午9點30分前）。醫(yī)師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。改進措施一、一般項目：病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請放射科、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。預期目標 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。 未按照規(guī)范格式進行描寫和敘述。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項（1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響 （3）適應性變通處理 （4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護（6）避免感染 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 每月放射診斷追蹤或／和臨床手術反映病例失誤者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。 醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無Ｘ線號或／和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，Ｘ線號未填寫或?qū)戝e，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。預期目標防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：放射科醫(yī)療差錯登記二月份：醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范三月份：CT、MRI增強掃描的適用原則檢查四月份：攝片技術、照片質(zhì)量五月份：發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導臨床技師進行特殊攝片六月份：放射科物品保管、請領七月份：醫(yī)學影像診斷報告的思維方式八月份：放射科工作量統(tǒng)計九月份：放射科體檢落實十月份：放射科醫(yī)療廢物管理制度十一月份；檢查放射科人員手消毒十二月份： 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016．1．28檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯登記醫(yī)療質(zhì)量存在問題 極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 建立健全醫(yī)、技術人員培訓計劃和考核制度、標準。 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴格按照無菌操作技術規(guī)范及流程，減少特檢風險。 技術上，通過院內(nèi)培訓，設備保養(yǎng)、維護等多種方式，確保影像圖像，通過技術操作流程及規(guī)范，減少差錯及糾紛現(xiàn)象。姓名職稱職務2016年度科室質(zhì)量控制計劃2016年度，將安排1人進修放射診斷，技術組目前人員緊張，尚不能安排進修學習。 對科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有活動記錄，提出改進措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關職能部門。 結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單科室質(zhì)量管理小組職責： 科主任是科室醫(yī)療安全第一責任人。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。 科主任簽字： 2015年12 月30日.縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表二、影像診斷隨訪未設定專人負責。備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。1放射科設防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。放射科醫(yī)技人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。無關人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。操作人員在機房內(nèi)曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。預期目標按改進措施逐條落實放射科輻射防護。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015．12．9檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別人員未按要求佩戴個人測量儀。圖像質(zhì)量改進措施 在CT掃描時，如為復查，應盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對比。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學資料存檔。隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。每月派專人到臨床放射科進行追蹤隨訪。預期目標專人負責影像隨訪診斷記錄。質(zhì)控員簽字科主任簽字