【正文】 立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。 預(yù)期目標 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī) 師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì) 量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責(zé)制。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在 X 線片上標明照片順序。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。 （ 2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。 預(yù)期目標 甲級片率要達到≥ 55%，廢片率≤ 2%，各種注意事項在檢查中要一一落實。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 三查七對制度回答不準確。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控 員負責(zé)填寫。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范常規(guī) X 線攝影時，攝影相關(guān)因素的選擇包括： 1．攝影距離的選擇 2．焦點的選擇 3．中心線及斜射線的應(yīng)用 4． X 線管、肢體及探測器的固定 5．準直器、濾線設(shè)備的應(yīng)用 6．管電壓與管電流量的選擇 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。 預(yù)期目標 確保 CT、 MRI 的增強掃描前、中、后嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 五、醫(yī)學(xué)影像診斷時限規(guī)范 ⑴ X 線報告：急診 10 分鐘，普通 30 小時； 質(zhì)控員簽字 科主任簽 字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。 三、診斷意見：在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出 客觀的診斷結(jié)論。 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反 應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。 二、敘述部分： 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順 ，表達準確。 有時不能按照規(guī)定時限出具報告。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 一般項目填寫不全面。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處 理。 放射科 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負責(zé)領(lǐng)取、驗收、登記。 醫(yī)院保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生 產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可 批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 預(yù)期目標 逐條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計工作。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。 醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無Ｘ線號或／和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放 ，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，Ｘ線號未填寫或?qū)戝e，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。 預(yù)期目標 防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌 遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科醫(yī)療差錯登記 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 極少數(shù) X 線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。⑥選擇曝光 時間曝光。④放置探測器、擺體位。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。操作手法輕、快、準。②根據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。 各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。 改進措施 接受申請單時，做到 三查：查姓名、部位、 及 性別 。 部分申請單書寫不規(guī)范。 每年度放射科要制訂醫(yī) 療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 圖像質(zhì)量改進措施 用數(shù)字化 X 線機進行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用 X 線設(shè)備；④在機器活動范圍內(nèi)，被檢者與 操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準備必要的放射防護措施；⑥注意設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。 1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。 操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即 向科主任匯報。 使用移動式 X 線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。 對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。 醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備 應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。 改進措施 機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達 0和 0鉛當量），合格后方可正式投入使用。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報 放射科以便整改。 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。 每月派專人到臨床 放射科 進行追蹤隨訪。 預(yù)期目標 專人負責(zé)影像隨訪診斷記錄。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 影像診斷隨訪 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負責(zé)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 1建立差錯事故登記制度。 1加強與各 放射科 的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗。 治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。 建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。 嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥。 自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。 每周召開科會，傳達周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排 下周工作。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計劃，組織實施，定期檢查。 改進措施 實行科主任負責(zé)制，健全 放射科 管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他 放射科 的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。 放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或 %～2%復(fù)方泛影葡胺 150～ 300ml保留灌腸。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時：盆腔 CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 預(yù)期目標 按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近 四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。 預(yù)期目標 每 月 進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 質(zhì)控員簽字 科主 任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。 及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 預(yù)期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學(xué)習(xí)制度。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。 改進措施 射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。 放射科 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控謙逐殉剮踴遍付甚嘻淌遇融烷侖象啦熟眺債數(shù)嬌敘換遞憋咱佬鑼昧處洼撻蔭辭你眾諱湊抽教褥汽蛛席餞磷壁光褥濁舵悼壹解曠清拜柳蟲報雛餐慌凄 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 患者檢查防護 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分