【正文】 放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時使用陰道擴張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。宮頸或陰道細胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像學(xué)檢查。具體內(nèi)容如下治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個月1次、第3～5年每6個月1次、然后每年隨診1次。鼓勵復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗。可供選擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵?。：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達成統(tǒng)一意見。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。又可以分為1. 同步放化療：是指在放療的同時進行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。 ：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個危險器官的TD5/5。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機械損傷等。：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及患者對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。A點劑量仍需報告，做為評價靶區(qū)劑量的參考。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HRCTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IRCTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LRCTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)減少近距離放療的劑量。MRI是最佳的殘留腫瘤評估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7 Gy，A點總劑量達到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為LDR等效生物學(xué)劑量為A點40 Gy。在這個劑量系統(tǒng)里，~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時A點劑量。直腸、膀胱ICRU參考點劑量限制在A點處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。后裝腔內(nèi)放療的治療計劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內(nèi)治療機根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（ ~／min）、中劑量率（ ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段?！”? 常用近距離放射源放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度（Ci／cm3） 19009000半衰期（年）l59033（74天）（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。以CTV外放一定距離（~）形成PTV。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。（3）三維適形放療及調(diào)強適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計劃設(shè)計和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。劑量：采用常規(guī)分割照射， ~，5次/周。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界： ~；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。ⅢA期患者包括全部陰道。（2）常規(guī)放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1 ~2連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側(cè)延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。如果放療方案設(shè)計不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。適用于各期宮頸癌。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)177。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。前哨淋巴結(jié)檢測應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）表２ QM宮頸癌根治性手術(shù)分型如下：分型對應(yīng)術(shù)式輸尿管處理子宮動脈處理側(cè)方宮旁切除腹側(cè)宮旁切除背側(cè)宮旁切除陰道切除A介于筋膜外子宮切除術(shù)和改良根治術(shù)之間