【正文】 給藥方法 用法方面存在的問題主要表現(xiàn)在：（1）不注意藥物的“時效”關系：如西之達（辛伐他?。榻的懝檀妓幬?，膽固醇的合成是在夜間進行的，晚餐后或睡前服用較為適宜，而藥療單中寫成“Qd”8Am，這樣服用不但不利于藥物充分發(fā)揮藥效，還給患者造成經(jīng)濟上不必要的浪費。一般口服劑量為每次0。如地塞米松注射液每支為5mg，而在審查中發(fā)現(xiàn)地塞米松5mg，tid的用法。審方中還發(fā)現(xiàn)藥物劑量寫錯的現(xiàn)象，如“mg”寫成“g”，規(guī)格錯誤如酮替芬每片為1mg寫成10mg。據(jù)報道長期大量服用螺內酯，男性可出現(xiàn)女性型乳房，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調，年期出血，多毛癥等癥。超常劑量使用是治療上的一大禁忌，藥物的不良反應通常是隨著藥物的劑量增加而增加，尤其是那些治療窗窄的藥物，超量使用很可能造成患者的生命危險。 用藥劑量 主要表現(xiàn) 劑量過大，劑量單位不準確，藥物與規(guī)格不符。其它：在臨床上3種表現(xiàn)形式特異性、高敏性、耐受性的個體差異，可根據(jù)個體差異決定是否采用某一種藥物和用量大小。濃度或規(guī)格、單位錯誤。速率失誤：常見于靜脈滴注，如克林霉素。一般來說，女性對解熱鎮(zhèn)痛藥物的清除率為男性的一半左右。老年人用藥應注意共同規(guī)律。此外，隨著藥學的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的劑型，如緩釋制劑和控釋制劑等，影響藥物的起效、達峰和維持時間，當然也影響量效關系。這是因為個體使用不同劑型藥物實際吸收進入血液循環(huán)的藥量不同，即人體對藥物的生物利用度不同。后一種情況已成為嚴重的社會問題，故對這些藥品應嚴格控制，避免濫用。3　量效關系與連續(xù)用藥就同一個體而言，有些藥物連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性，藥量需不斷加大，有的藥物則形成依賴性。兩個血藥濃度相同的個體可能會有不同的藥效，可見藥效方面也會引起個體差異。至于膽汁排泄的個體差異，因為膽汁排泄涉及到載體和主動運輸，而我們對這些方面的了解還不是很夠。肌酐在體內的清除過程主要在腎臟進行，且近曲小管和遠曲小管基本不對它吸收和分泌，所以肌酐的清除率就等于腎小球濾過率（GFR）。 藥物排泄的個體差異 腎臟排泄受到腎功能、血漿結合率、尿液pH值等因素的影響。同一劑量的藥物（由CYP2D6代謝，其代謝物沒有藥效）可能在超快代謝型沒有藥效，而在慢代謝型產(chǎn)生毒性。此外，酶的多態(tài)性也是導致藥物代謝的個體差異的一個重要因素。 藥物代謝的個體差異 藥物的代謝受到機體內酶的組成和含量、代謝器官的血流速率、血漿蛋白結合率等因素的影響，其中酶的組成、含量和多態(tài)性是導致藥物個體差異的最重要因素。 藥物分布的個體差異 藥物的分布受到多種因素的影響：藥物的理化性質(如水溶性和脂溶性)、組織血流速率、生理性屏障、藥物的脂溶性、藥物與血漿蛋白結合等。以上這些因素的個體差異都會導致藥物吸收的個體差異。將以上這些對藥物動力學（吸收、分布、代謝、和排泄）的影響因素結合在藥物動力學，可以預測藥物動力學方面的種族差異和個體差異，從而對個體化給藥進行指導。個體差異是藥物動力學的一個重要論題。產(chǎn)生個體差異的原因是廣泛而復雜的，主要是藥物在體內的過程存在差異，相同劑量的藥物在不同個體內的血藥濃度不同，以致作用強度和持續(xù)時間有很大差異。個體差異表現(xiàn)為兩種情況：一是達到同樣效應時不同患者需藥劑量不同；二為用同等劑量時不同患者的效應不同。對于具有耐受性的病人，應酌情增量使用這種藥物。需很大劑量才能反應。臨床稱之為高敏性。小劑量某種藥物即產(chǎn)生強烈反應。典型的有器官移植抗排斥藥物，如新山地明或賽斯平，有的腎移植病人服用量比較大，仍然出現(xiàn)慢性排斥反應，有的服用量比較小，卻能有效地防止慢性排斥反應，因此，該藥的個體特異性較為明顯。有些人對某種藥物的反應超出該藥物正常的藥理反應。(1)特異性。2　藥物量效關系的個體差異藥物效應的各種數(shù)據(jù)帶有群體均值的性質，但人體對藥物的反應存在著個體差異，有的甚至很大。近年提出“治療窗”的概念，指療效最佳而毒性最小的劑量范圍，比安全范圍更窄。藥物安全范圍越窄，用藥越不安全，有的藥物安全范圍為負值(ED95與TD5相互重疊)，說明該藥極易中毒。　安全范圍　指ED95(95%患者有效或達到最大效應的95%的劑量)與TD5(5%的患者中毒或達到最大毒效的5%的劑量)之間的距離(TD5～ED95)。隨著劑量的增加，藥物效應隨之增強，達到一定程度后藥物效應不再增強，稱為“最大效應”；若繼續(xù)增加劑量，治療效應將轉變?yōu)槎纠硇?　藥物量效關系只談劑量而忽略時間是不全面的，應以“單位時間內用藥量”為準，因為劑量大小與用藥時間長短關系極為密切。藥物的效應取決于三種關系：構效關系，量效關系和時效關系。藥師在審查處方醫(yī)囑時，每天都要接觸到許多看似超劑量的處方，如果不認真分析，一一拒絕調配，就會影響工作，影響藥師與醫(yī)師的關系。五 審核與點評給藥劑量（一）藥物劑量與效應關系給藥劑量過大會造成的浪費甚至出現(xiàn)嚴重ADR，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫(yī)師應按各種藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易到達部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時，應選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會影響患者用藥的依從性。因在很多情況下，藥師對患者的治療背景不清楚。當藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符問題后，醫(yī)師能簽字負責，說明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑”的規(guī)定。希望每個藥師都能做一個： “理解人、同情人、尊重人”的人這樣我們的工作才能被認可、理解和包容。以患者用藥安全為中心醫(yī)院藥師的壓力：工作強度、業(yè)務知識能力、溝通交流能力工作強度大：藥師的工作量無上限，調劑藥師的壓力≥其他藥師，差錯概率大→過錯→損害→賠償業(yè)務知識能力：學習和實踐能力、醫(yī)院等級越高要求越高；通曉所有藥品的適應癥、用藥途徑、用法用量、不良反應、相互作用等；關注藥學發(fā)展的前沿；藥物警戒 藥物說明書的修改等、關注相關的醫(yī)學知識和進展。藥師的注意義務=預見義務+避免義務： （1）藥師的一般注意義務 也稱安全保障義務，是指藥師在工作中對患者的生命與健康利益的高度責任心，對廣泛患者的人格尊重，對藥事服務工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精?！肚謾嘭熑畏ā诽攸c：未盡到當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，過失或故意過錯，造成患者人身或財產(chǎn)損害人身權（生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、貞操權、隱私權等）、財產(chǎn)權等。即在出現(xiàn)上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機構的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關系時，即可要求醫(yī)療機構承擔侵權賠償責任，無需證明醫(yī)療機構具有主觀過錯，此時，實行舉證責任倒置，即由醫(yī)療機構提出反證證明自己沒有過錯?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨藯l規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。按照舉證責任倒置原則，當出現(xiàn)用藥糾紛時，醫(yī)院必須證明損害結果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯，才可能免除責任。但最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確指出：由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。按照以往規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經(jīng)過醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構成醫(yī)療事故才賠償。2010年7月1日起施行《侵權責任法》徹底替代“醫(yī)療事故責任”。 涉藥醫(yī)療糾紛涉藥醫(yī)療事故 未盡注意義務 “權利可以放棄，義務必須履行”①適應癥、用法、用量錯誤；給藥途徑錯誤；②未問過敏史造成過敏反應；③擅自離崗延誤發(fā)藥時間；④借故推諉、拒絕發(fā)急救藥；⑤處方書寫錯誤；⑥藥物名稱相似造成的差錯；⑦配方憑印象未認證復核；⑧特殊管理藥品發(fā)放草率；⑨新藥臨床試驗中的不作為；⑩假劣藥品。 對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗、知識和感覺判斷，擅自擴大適應證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負責的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風險。 《藥品管理法》第48條第2款第2項規(guī)定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。《藥品管理法》第48條第3款第6項規(guī)定：所標明的適應證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。 藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會延誤病情。禁止與速尿合用，可加強耳毒性；禁止與頭孢菌素合用，可致腎功能衰竭大環(huán)內酯類：紅霉素、無味紅霉素2個月以內盡可避免使用，2個月以上慎用或醫(yī)師密切監(jiān)護使用。4305歲以下小兒禁用。，嬰幼兒禁用。奧美拉唑嬰幼兒禁用。12小兒不宜長期應用。12幼兒慎用，嬰兒禁用。11偽麻黃堿2007年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準該藥物用于2歲以下兒童。2歲以下兒童： ，一日3～4次。11福爾可定2007年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準該藥物用于2歲以下兒童。不良反應在嬰兒中明顯，WHO警告異丙嗪不能應用于2歲以下兒童。異丙嗪的鎮(zhèn)靜作用有可能錯誤引導家長，應用該藥以應付孩子的吵鬧。11《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》：美國兒科學會建議取消可待因和右美沙芬治療各種類型的咳嗽。11新生兒、早產(chǎn)兒不宜用。10《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》：抑制咳嗽的藥物不宜用于嬰兒。 兒科用藥的一些年齡限制藥品國家處方集頁碼說明書或其他鎮(zhèn)咳藥小兒少用鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。如氨基苷類、氯霉素類、氟桂諾酮類、四環(huán)素族等。特別注意兒童禁用、慎用藥的審查，關注不同年齡段的用藥禁忌。 藥品可用溶媒說明：按藥品拼音排序，藥名后為該藥可用溶媒阿莫西林鈉克拉維酸鉀：%氯化鈉注射液阿昔洛韋鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液氨芐西林鈉：%氯化鈉注射液氨茶堿：%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液氨甲苯酸：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液氨曲南：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液奧美拉唑鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、乳酸鈉林格氏液胞磷膽堿：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液苯巴比妥鈉：5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液苯唑西林鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液芐星青霉素：%氯化鈉注射液 丙泊酚：5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液.垂體后葉素：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液醋酸奧曲肽：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液地高辛：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液地塞米松磷酸鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液地西泮：5％葡萄糖注射液、乳酸鈉林格氏液碘解磷定：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液 放線菌素D：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液酚磺乙胺：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液奮乃靜：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、呋塞米：%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液氟康唑：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、氟尿嘧啶：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液輔酶A：%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液肝素鈉：%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液葛根素：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、更昔洛韋鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液枸櫞酸芬太尼：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液谷胱甘肽：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、華法林鈉：%氯化鈉注射液 環(huán)磷酰胺：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液環(huán)磷腺苷：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、肌苷：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液甲氨蝶磷鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液甲磺酸酚妥拉明：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液甲磺酸培氟沙星：5％葡萄糖注射液甲基硫酸新斯的明：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液甲潑尼龍琥珀酸鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液酒石酸長春瑞賓：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液卡鉑：5％葡萄糖注射液利巴韋林：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液磷甲酸鈉：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液磷霉素鈉：5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液磷酸氟達拉濱：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液硫酸阿米卡星：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、硫酸阿托品：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液硫酸長春堿：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液硫酸長春新堿：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液硫酸多粘菌素B：5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、硫酸羅通定：%氯化鈉注射液 硫酸鎂：%氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、乳酸鈉林格氏液