【正文】 ⑸先換無菌傷口，后換感染傷口。⑵根據(jù)傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶揭下的傷口敷料不放在地上?！铫人袕U棄物都應(yīng)丟棄或放入標(biāo)有相應(yīng)顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時有專人負(fù)責(zé)封袋運(yùn)送?！铫茡p傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）?！镝t(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物?！镝t(yī)療廢物——是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。⑷醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。⑵接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。★針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。⑼接觸傷口前后。⑺穿脫隔離衣前后，摘手套后。⑸處理清潔或無菌物品之前。⑶接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。★醫(yī)務(wù)人員需要洗手指征 ⑴直接接觸病人前后。⑶及時清洗污染的醫(yī)療器械及設(shè)備?！飿?biāo)準(zhǔn)預(yù)防——是認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護(hù)措施。★消毒——指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物?！镝t(yī)院感染流行環(huán)節(jié)——易感人群、感染源、傳播途徑?！镝t(yī)院感染——指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： ，手指并攏，相互揉搓； ，交換進(jìn)行； ，雙手交叉指縫相互揉搓； ，交換進(jìn)行，交換進(jìn)行； ，交換進(jìn)行； G．必要時增加對手腕的清洗。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。醫(yī)療廢物暫時儲存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。七、消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。1各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。1輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。六、無菌技術(shù)操作制度在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。特殊情況及時匯報(bào)和反饋。對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定?？剖医?jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報(bào)告。各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。1每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報(bào)。每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時召開。認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案……………………………………212第二章 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理相關(guān)制度第五篇：醫(yī)院感控制度一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 重點(diǎn)學(xué)科、特色專科建設(shè)的實(shí)施辦法……………………………207216。 三基培訓(xùn)、考核制度………………………………………………204 216。 教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理辦法…………………………………………………200 216。 職工在職攻讀碩士博士學(xué)位管理辦法……………………………196 216。 院級科研課題管理辦法……………………………………………192 216。 科研經(jīng)費(fèi)暫行管理辦法……………………………………………187 216。 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰暫行規(guī)定…………………………51第二篇學(xué)科研教育管理第一章 醫(yī)學(xué)科研管理216。 特殊診斷、治療告知制度（*）………………………………………1 216。 告知制度……………………………………………………………54 216。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度（*）………………………………………1 216。 電子病歷書寫規(guī)定…………………………………………………64216。 醫(yī)師外出職業(yè)管理辦法……………………………………………1 216。 重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制……………………………………………47 216。 醫(yī)療風(fēng)險防范與控制制度…………………………………………41 216。 臨床用血管理審批制度（*）……………………………………40 216。 醫(yī)療技術(shù)損害中止制度……………………………………………38 216。 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案……………………………………………36 216。 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度……………………31 216。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度…………………………………………29 216。 重大手術(shù)匯報(bào)審批制度……………………………………………27 216。 手術(shù)分級管理制度（*）……………………………………………23 216。 病情評估制度………………………………………………………21216。 查對制度（*）……………………………………………………19 216。 醫(yī)囑管理……………………………………………………………18 216。 危重病人搶救制度（*）…………………………………………16 216。 疑難、危重、死亡病例的討論制度（*）………………………15 216。 三級醫(yī)師查房制度（*）…………………………………………13 216。 門急診病人檢查規(guī)定………………………………………………12 216。 入、出院工作制度…………………………………………………10 216。 專家門診管理制度…………………………………………………7 216。 門診病假證明管理制度…………………………………………5 216。 門診病歷管理制度………………………………………………4 216。 門診工作須知………………………………………………………3216。 總住院醫(yī)師職責(zé)第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度216。 臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)216。 臨床副主任醫(yī)師職責(zé)216。 醫(yī)療倫理委員會職責(zé)第二章 醫(yī)療管理第一節(jié) 臨床醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)216。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)216。 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)216。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科各項(xiàng)管理制度（2012版）第一篇科室組織管理第一章 行政管理216。第三篇：醫(yī)院制度目錄行政工作制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)深入社區(qū)制度關(guān)于建設(shè)“院長接待日”制度的實(shí)施意見行政查房制度會議制度醫(yī)院總值班制度請示報(bào)告制度醫(yī)院院務(wù)公開工作制度醫(yī)院規(guī)章制度流程管理規(guī)定院務(wù)會制度1醫(yī)院大事記制度1領(lǐng)導(dǎo)干部廉政自律制度1醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案1醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度1投訴處理管理制度1醫(yī)院信息公示制度1員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度