【正文】 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。一次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。（3）獨(dú)立空調(diào)設(shè)備，保護(hù)性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負(fù)壓通風(fēng)。保護(hù)易感宿主的措施：（1）對易感宿主實(shí)施特殊保護(hù)性隔離措施，必要時實(shí)施預(yù)防性免疫注射。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別安置。（5）可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。隔離感染源的方法：（1）傳染病人和普通病人嚴(yán)格分開安置。（3）限制病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染。經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需要采取以下隔離預(yù)防措施：（1）確診或可疑病人安置在單人隔離病房。（5）當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情允許時病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。（3）可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房。經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施：（1）病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上。（4）加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒。（2）無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室。（7）正確處置醫(yī)療廢物。（5）遵守操作規(guī)程。（3）正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品。四、隔離技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下；（1）洗手和手衛(wèi)生。嚴(yán)禁共用個人防護(hù)用品。避免使用過的個人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸。三、防護(hù)隔離：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品，個人防護(hù)用品使用的原則如下：對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品。（8）隔離病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。（6）限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)。（4）保證病室內(nèi)通風(fēng)設(shè)施良好，通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強(qiáng)通風(fēng)。（3）感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人。區(qū)域隔離：污染區(qū)、重點(diǎn)保護(hù)區(qū)內(nèi)各相關(guān)科室實(shí)行區(qū)域隔離管理，內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播，并達(dá)到以下隔離要求：（1）制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出入口設(shè)在污染區(qū)一端。（4）通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。（2）各相關(guān)區(qū)域制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致的污染。二、建筑布局的隔離與功能流程，須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生要把醫(yī)院感染知識培訓(xùn)作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗，培訓(xùn)時間不得少于3學(xué)時。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于6學(xué)時。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)教科要把醫(yī)院感染知識培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容認(rèn)真對待，并具體組織實(shí)施，院感辦承擔(dān)相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)考試考核的結(jié)果要記入各自的技術(shù)檔案。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度通過院內(nèi)舉辦各級、各類人員的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識測試及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、資格培訓(xùn)等多種方式對醫(yī)院各類工作人員進(jìn)行有關(guān)院感知識的培訓(xùn)，使他們掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，自覺地遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，積極主動地參與醫(yī)院感染的控制與管理工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。（6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。（4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?。?）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。三、醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。醫(yī)院如發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告院感辦，并上報分管院長和醫(yī)教科、護(hù)理部，院感辦應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測如不達(dá)標(biāo)時，應(yīng)及時查找、分析原因，給予改進(jìn)，再次監(jiān)測，直到達(dá)標(biāo)為止。三、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：對醫(yī)院感染病源體的分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導(dǎo)臨床合理用藥。（8）各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡等）及附件：每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測。（6）紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測，（包括燈管應(yīng)用時間、累計(jì)照射時間、使用人簽名），對新的燈管和使用中的燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，每半年一次，新燈管不得低于90uw/cm2，使用中的燈管不得低于70uw/cm2，生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。（4）滅菌物品：每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。（2）使用中的滅菌劑：每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（4）醫(yī)院感染率應(yīng)低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0、5%。（2）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)師要及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》并向科主任匯報后上報院感辦，在積極醫(yī)治病人的同時要找出感染途徑和感染源。（6）各科室應(yīng)當(dāng)及時將發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況上報院感辦，醫(yī)院將按規(guī)定程序上報。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病毒感染的早期癥狀等。預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。（3）立即報告科室負(fù)責(zé)人再轉(zhuǎn)報院感辦，并上報院感委員會，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。六、對有可能暴露艾滋病病人血液、體液的醫(yī)務(wù)人員必須掌握防控常識（病人的篩查、利器和廢物的處理、防護(hù)用品的正確使用、免疫接種、消毒和滅菌等），如發(fā)生暴露后應(yīng)立即采取以下處理措施：（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗暴露的粘膜。（3）HBsAg和抗HBs陰性者應(yīng)在24—48小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，必要時注射乙肝疫苗。五、所有有暴露風(fēng)險的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行預(yù)防接種乙肝疫苗，如發(fā)生暴露后應(yīng)采取以下處理措施：（1）按局部處理措施處理傷口。（2）在流動水下沖洗傷口5分鐘。四、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足光線，使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺透、防滲漏的利器盒內(nèi)，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，防止刺傷或劃傷。二、在診療和護(hù)理操作過程中有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透的口罩、防護(hù)眼鏡，如有可能發(fā)生大面積飛濺或污染醫(yī)務(wù)人員身體時，還要穿戴防滲透的隔離衣或圍裙。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)暴露中發(fā)生感染（艾滋病毒、肝炎病毒、狂犬病毒等），特制定防護(hù)制度如下：一、在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護(hù)理操作時，醫(yī)務(wù)人員必須洗手戴手套，如手部皮膚發(fā)生破損時要戴雙層手套。（5）戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸泡法進(jìn)行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，消毒處理一般10—45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時，按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干，使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。（3）化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測，更換消毒或滅菌劑時，必須對容器進(jìn)行消毒或滅菌處理。三、根據(jù)物品的性能，用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時應(yīng)做到：（1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌，油、粉、膏等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法。醫(yī)療器械和器具的消毒管理制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。（6）工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。（4）采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤┪锛笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。（2）組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理。1隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。1建立并完善污水處理設(shè)施，污水處理符合國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。各科室每天產(chǎn)生的醫(yī)療廢物要及時轉(zhuǎn)移到醫(yī)療廢物臨時貯存點(diǎn)，嚴(yán)禁在貯存點(diǎn)以外的任何地方存放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混淆存放，不得露天存放醫(yī)療廢物，貯存時間不得超過2天，由焚燒爐工人集中焚燒處理。病理科廢棄的標(biāo)本一律按感染性廢物集中焚燒。檢驗(yàn)科使用后的玻片按先消毒、再清洗、后滅菌的原則處理。一次性使用醫(yī)療用品使用后應(yīng)毀形消毒后每天由專人統(tǒng)一回收，存放在暫時貯存點(diǎn)由取得經(jīng)營許可證的單位回收轉(zhuǎn)運(yùn)處置，并按照聯(lián)單制和雙簽名要求嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達(dá)到3/4滿時，應(yīng)采用有效的封口方式，使封口緊實(shí)、嚴(yán)密，防止包裝袋破損、廢物外漏。各科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)做到分類收集、分類包裝，并標(biāo)識明確，嚴(yán)禁混裝。醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會要根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，對本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物實(shí)行全程管理，院長為第一責(zé)任人，分管總務(wù)后勤的副院長具體分管，總務(wù)科負(fù)責(zé)具體承辦，院感辦負(fù)責(zé)日常檢查和監(jiān)督實(shí)施。十二、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時，必須及時向院感辦匯報，并及時進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施和應(yīng)對措施，同時做好詳細(xì)記錄。十一、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即蓋上蓋子備用。九、患者透析前必須做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。七、血液透析機(jī)應(yīng)定期消毒，反滲機(jī)和供水管路應(yīng)定期進(jìn)行消毒和沖洗，進(jìn)出口透析液、反滲液應(yīng)每月監(jiān)測一次，詳細(xì)記錄。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗手或手消毒。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，必須增加采樣點(diǎn)，及時進(jìn)行監(jiān)測。三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣必須每季度進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。血液透析室消毒隔離制度一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實(shí)際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（9）一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用，使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。（7）一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。（3）藥械科必須對每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》。二、一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理要求；（1）醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由藥械科統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項(xiàng)目所需引