【正文】 隨著時代的進(jìn)步，人們已著眼于這類疾病基因工程的研究，尋求一種更好的實驗診斷方法，有助于臨床診斷及鑒別診斷。研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)生主要是與HLAⅡ型基因中的HLADR4有關(guān)，尤其是HLADRB 1等位基因第三高變區(qū)的氨基酸主序列有密切關(guān)系。討論：以上討論了RA的臨床診斷以及實驗室檢測手段，各有利弊，但仍沒有一種方法可以作為診斷RA的特異性實驗，所以現(xiàn)在臨床診斷RA患者時，仍以其臨床癥狀為主，實驗依據(jù)為輔助性診斷。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。半脫位，脫位和骨性強(qiáng)直后更后期的現(xiàn)象。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質(zhì)含量相比較）降低，RF陽性。關(guān)節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細(xì)胞可達(dá)1萬～5萬/mm3或更高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性?？购丝贵w在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽性率約10%～20%。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性，故RF陽性，不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但結(jié)合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時性RF（+）。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sj214。IgMRF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進(jìn)展快，不易緩解，預(yù)后較差，且有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子及其它血清學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低。貧血和血小板增多癥與疾病的活動相關(guān)。輔助檢查一般都有輕度至中度貧血，為正細(xì)胞正煞費(fèi)苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細(xì)胞性貧血。（3）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松：顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)中的骨小梁減少、萎縮及變細(xì)。X線檢查 于X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：（1）軟組織腫脹：顯示關(guān)節(jié)囊陰影增大。關(guān)節(jié)液檢查 在受損關(guān)節(jié)中抽出的關(guān)節(jié)液多混濁，但無細(xì)菌，關(guān)節(jié)液的黏滯度較正常為低。因為類風(fēng)濕因子本身是人體產(chǎn)生的針對變性免疫球蛋白G為抗原的一種自身抗體，由于首先在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的血清中發(fā)現(xiàn)，所以被稱為類風(fēng)濕因子。血紅蛋白含量 略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間。1皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞及最外層的慢性炎癥細(xì)胞浸潤?；ひ褐姓车鞍啄滩患选?biāo)準(zhǔn)的X線片所見（除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在）。對稱性關(guān)節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到），同時侵犯機(jī)體兩側(cè)的同一個關(guān)節(jié)（如果侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或趾關(guān)節(jié)時不需要完全對稱），遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的累及不能滿足此項標(biāo)準(zhǔn)。至少一個關(guān)節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生，為醫(yī)生所看到）?，F(xiàn)介紹如下：晨僵。目前，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷，各國有不同的標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)晚期類風(fēng)濕病人，因已出現(xiàn)多關(guān)節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴(kuò)血管作用也能促進(jìn)炎癥細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，能吞噬免疫復(fù)合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF）的結(jié)果，導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子）。具有HLADR4和DW4型抗原者，對外界環(huán)境條件、病毒、細(xì)菌、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當(dāng)侵襲機(jī)體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLADW4陽性，患者具有該點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。病毒因素：RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。此外少數(shù)患者（約10%）在疾病活動期有淋巴結(jié)及脾腫大。約10%～30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅硬如橡皮。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形，此時患者的日常生活都需人協(xié)助。隨著病變發(fā)展，患者有不規(guī)則發(fā)熱，脈搏加快，顯著貧血。由于關(guān)節(jié)的腫痛和運(yùn)動的限制，關(guān)節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著。晨間的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉酸痛，適度活動后僵硬的現(xiàn)象可減輕。以后發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開始，以后再累及其它關(guān)節(jié)。隨后發(fā)生某一關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，以后關(guān)節(jié)腫大日漸疼痛。約80%患者的發(fā)病年齡在20～45歲，以青壯年為多，男女之比為1∶2～4。同時患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，還可能會出現(xiàn)乏力、疲勞、發(fā)燒等癥狀。德國、捷克和羅馬尼亞等稱之為原發(fā)性慢性多關(guān)節(jié)炎；前蘇聯(lián)稱之為傳染性非特異性多關(guān)節(jié)炎；日本則稱之為慢性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥。1941年美國正式使用“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的病名。1931年塞西爾等人發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕病人血清與鏈球菌的凝集率很高，1940年瓦勒發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一病名是1858年由英國醫(yī)生加羅德首先使用的。在19世紀(jì)中葉之前，人們往往將兩者混為一談。但高滴度的RF對RA的診斷具有相對特異性，即隨著RF滴度升高，RF對RA的診斷特異性增強(qiáng)。盡管RF在RA患者中的檢出率很高，但并不具有特異性，如紅斑狼瘡、風(fēng)濕結(jié)節(jié)、病毒性感染、細(xì)菌感染等體內(nèi)均可測出低效價的RF，給RA的診斷帶來困難。約70％~90％ RA患者血清中可檢出RF陽性。RF是抗變性IgG自身抗體，能與人或動物的變性IgG結(jié)合而發(fā)生凝集反應(yīng)。廣義的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變。從病理改變的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵），其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。結(jié)果表明：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的確診需要了解患者體征更重要的是進(jìn)行實驗室以及相關(guān)檢查，還要與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病相區(qū)別診斷。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首個癥狀，早上起來患者會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不靈活，起床活動后晨僵減輕或消失。目前，除中、英、美三國使用“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病名外，法國、比利時、荷蘭稱之為慢性進(jìn)展性多關(guān)節(jié)炎。1945年卡維爾蒂、1961年斯勒芬分別提出類風(fēng)濕發(fā)病機(jī)理的自身變態(tài)反應(yīng)理論，并得到確定。1896年舍費(fèi)爾和雷蒙將該病定為獨(dú)立的疾病，同年斯蒂爾對兒童型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作了詳細(xì)的描述。一般認(rèn)為男性比女性轉(zhuǎn)歸預(yù)后好。對于某些多關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累的RA病人，有時需要考慮行多關(guān)節(jié)置換術(shù)。滑膜切除術(shù)后，早期持續(xù)被動活動(CPM)可減少術(shù)后伸膝裝置的粘連，同時繼續(xù)使用二線藥物, 有利于病情的控制、軟骨修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；で谐g(shù)對早期X線片沒有骨與關(guān)節(jié)破壞的病人效果最好, 可減輕癥狀, 延緩病情發(fā)展, 推遲關(guān)節(jié)軟骨的迅速破壞，及時的滑膜切除術(shù)，可將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間向后推移幾年或十幾年。外科治療急性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重疼痛，局部有滲液時可抽取滲液，并注入類固醇抗炎藥，再進(jìn)行關(guān)節(jié)制動。第四類為生物制劑的免疫治療，具有藥理作用環(huán)節(jié)選擇性高, 毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，可以改變RA病情的進(jìn)展，預(yù)期將有較廣泛應(yīng)用前景, 如抗Ｔ淋巴細(xì)胞治療, 抗細(xì)胞因子治療, 細(xì)胞因子, 基因療法等。三線藥物: 即類固醇，具有很強(qiáng)的抗炎作用，也具免疫抑制作用。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時間較慢，故又稱為慢作用藥(SAARDs)。包括乙酰水楊酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、雙氯酚酸等。一線藥物: 包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)，主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)作用，緩解炎癥反應(yīng)，減少前列腺素和緩激肽水平而緩解疼痛及腫脹癥狀。晚期進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和訓(xùn)練, 提高生活自理能力。急性發(fā)作期以休息為主，加強(qiáng)營養(yǎng)，關(guān)節(jié)制動。一般治療, 首先應(yīng)當(dāng)適當(dāng)休息, 在急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)加強(qiáng)功能鍛煉。關(guān)鍵是要早期診斷和早期治療。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)。X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清RF陰性，血清抗“O”滴度增高，水楊酸制劑有顯著療效。主要侵犯四肢大關(guān)節(jié)，呈游走性關(guān)節(jié)炎，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)才起病。④關(guān)節(jié)X線：可見到關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、邊緣性骨贅等增生性變化及囊性變等，無侵蝕性病變。關(guān)節(jié)疼痛在勞累后加重、休息后可緩解。（二）骨性關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis：①多發(fā)生于40歲以上患者，患病率隨年齡增長而增加。④首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，而后沿脊椎向上發(fā)展，然后可累積四肢大關(guān)節(jié)，以髖、膝關(guān)節(jié)多見，椎間韌帶鈣化，脊柱X線照片呈典型的竹節(jié)狀改變。②組織相容性抗原HLAB