【正文】 ,。年齡大于65歲——低劑量阿司匹林(100mg/d)。ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治療及 應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)指出：。ngx236。ng)總結(jié),抗血小板治療與消化道出血 神經(jīng)內(nèi)科 丁菁。,內(nèi)容(n232。)評(píng)估胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn) 阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用機(jī)制不同，出血風(fēng)險(xiǎn)不同；阿司匹林上消化道出血比例更高，且易造成小腸的損傷 缺血性卒中患者發(fā)生出血后不可盲目停用抗血小板藥物，要基于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估進(jìn)行抗血小板策略的調(diào)整 對(duì)服用抗血小板藥物造成的胃腸道損傷要積極防治，減少出血事件的發(fā)生,100.16.005.059,第七十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。,總 結(jié),缺血性卒中患者使用抗血小板藥物前，要注意(zh249。li225。n chu225。建議長(zhǎng)期抗血小板治療的患者每1～3個(gè)月定期檢查便潛血，這是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而又有效的方法,第七十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。)監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適和出血等不良反應(yīng)，尤其在用藥最初12個(gè)月內(nèi)，重點(diǎn)是有高危因素的患者。,長(zhǎng)期隨訪 在抗血小板藥物長(zhǎng)期治療中，除了規(guī)范使用正確劑量外，臨床醫(yī)生和患者均需要注意(zh249。,抗血小板藥物消化道損傷(sǔnshāng)的處理（四）,暫不輸血: 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wěnd236。 目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14 d。,抗血小板藥物消化道損傷(sǔnshāng)的處理（三）,3.消化道損傷(sǔnshāng)的治療：,應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選(shǒu xuǎn)藥物。,N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008專家(zhuānjiā)共識(shí),氯吡格雷組對(duì)照阿司匹林(ā sī pǐ l237。i)阿司 匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療 目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹 林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防，但是在CARIE研究中指出對(duì)阿司匹林不難受時(shí)可以替代用氯吡格雷。i)治療：,對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代(t236。)消化道損傷的處理（二）,2.關(guān)于替代(t236。,抗血小板藥物(y224。ow249。107(3):34560,100.16.005.058,第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。o)（理想情況下13天，最晚7天）2,缺血,出血(chū xiě),對(duì)于聯(lián)合使用多種抗血小板、抗凝藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量1 急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)，可能需暫時(shí)停藥1,1.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013。,所以，發(fā)生消化道出血(chū xiě)后， 抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡1,某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，建議該類患者盡量避免完全停用抗血小板藥物1 對(duì)于大部分心血管疾病患者，若出血停止后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板藥物的二級(jí)預(yù)防治療(zh236。其中，40例患者在潰瘍出血后停止抗血小板治療，32例患者和繼續(xù)接受抗血小板治療。li225。n)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加10倍,Kim SY,et al.J Clin Gastroenterol. 2015 Jun 8.,一項(xiàng)回顧性研究，旨在評(píng)估潰瘍出血后停用抗血小板藥物，心血管事件增加的風(fēng)險(xiǎn)。,發(fā)生出血后若盲目停用抗血小板藥物， 會(huì)使CVD事件(sh236。該事后分析研究旨在評(píng)價(jià)停用抗血小板藥物后卒中和心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。日；氯吡格雷停藥后，停藥7天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5倍，停藥30天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5.3倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。n)發(fā)生率（單位：每1000患者ng)發(fā)生率 （氯吡格雷停藥組停藥30天）,P0.001,P=0.002,P0.001,事件(sh236。njiū)也提示：缺血性卒中患者停用抗血小板藥物（氯吡格雷）后，卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,Cerebrovasc Dis 2013。63(3):233239.,100.16.005.055,第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。hu224。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停藥7天后就回到基線水平。u)阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷 75mg/d或安慰劑，28天后，停用氯吡格雷。,藥理學(xué)研究提示：心血管病患者停用抗血小板藥物（氯吡格雷）后，血小板功能在第7天就可回復(fù)到基線(jīxi224。nɡ)抗血小板藥物的同時(shí) 發(fā)生消化道出血，那么——,發(fā)生胃腸道出血是否必須停用抗血小板藥物呢？ 如果(r,如果缺血性卒中患者服用(fo),使用抗血小板藥物內(nèi)鏡下治療時(shí)，明確適應(yīng)癥，評(píng)價(jià)患者(hu224。o)患者的內(nèi)鏡治療(zh236。,抗血小板治療(zh236。nɡ)藥物在做內(nèi)鏡或活檢時(shí) 是否需要停藥的推薦意見,Fujimoto K,et al.Dig Endosc. 2014。,不同(b249。ng)單一抗血栓治療的患者無需停藥抗血栓藥物。26(1):114.,診斷用途的內(nèi)鏡檢查，不取活檢，就不需要停用抗凝血藥物（抗血小板藥物或者其他抗凝藥） 對(duì)于內(nèi)鏡活檢，進(jìn)行(j236。,關(guān)于胃鏡檢查是否(sh236。ikē)雜志》編委會(huì)等.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2012。)選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性 缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討 胃腸道出血的預(yù)防措施 懷疑胃腸道出血，該怎么辦？,100.16.005.050,第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。,目 錄,抗血小板藥物(y224。,Endo H,et al.J Gastroenterol. 2015。)的小腸損傷？,專家指出： 防治阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。)胃酸分泌會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，從而損傷腸粘膜,100.16.005.041,第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。 胃酸對(duì)腸道細(xì)菌有抑制作用，PPI抑制(y236。ngqī)（3個(gè)月）服用阿司匹林的患者。n)小腸損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Endo H,et al.Gastrointest Endosc.2014。)劑 使用注意事項(xiàng),100.16.005.040,第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。)知識(shí).2009,(05):1417,質(zhì)子泵抑制(y236。,施仲偉.心血管病防治(f225。 如發(fā)生不良反應(yīng)，則須及時(shí)咨詢(zīx,PPI 包括奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等，用法通常都是每天服用1片 , 在進(jìn)餐之前或之后半小時(shí)內(nèi)服用效果最好。ngdī)抗血小板治療及 應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)指出1：,沒有足夠的證據(jù)說明H2受體阻滯劑及硫糖鋁能減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷(sǔnshāng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 盡管部分臨床試驗(yàn)并未證實(shí)H2受體阻滯劑能明顯減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能由于藥物具有與PPI類似的抑酸作用，中國(guó)臨床醫(yī)師仍較高比例的選擇使用這類藥物,為預(yù)防NSAIDS上消化道損傷， PPI應(yīng)是首選(shǒu xuǎn)藥物!,專家指出2：,NSAIDs：非甾體類抗炎藥 PPI：質(zhì)子泵抑制劑,Bhatt DL,et al.Circulation. 2008。)消化雜志.2008:28(12):842846,100.16.005.038,第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。調(diào)查藥物類別：分為阿司匹林、傳統(tǒng)NSAID及COX2選擇性抑制劑。對(duì)我國(guó)上海、北京、天津、沈陽(yáng)及廣州5個(gè)城市約50家醫(yī)院(yīyu224。118(18):1894909,100.16.005.036,第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。對(duì)于胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者, 需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。n)危險(xiǎn)性增加2~4倍。 使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血事件(sh236。ng)消化道損傷：,H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差 優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮(kǎolǜ)應(yīng)用 法莫替丁與氯吡格雷之間無藥物相互作用，且同時(shí)有保護(hù)胃黏膜 的作用 應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡 格雷的活化,6．應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損：,PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物 高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為 H2RA或間斷服用PPI,第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。ngqī)抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（五）,5．應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2RA)預(yù)防(y249。118(18):1894909 諸琦等.中華消化