【正文】 。，忌房事。診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治法：清熱利濕通淋方：八正散加減：藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）梔子10g瞿麥10g茯苓10g黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb113g/L 109/L 尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個(gè)/HP RBC 0～4個(gè)/HP辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。C，BP16/10kPa，心肺未見異常。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。語言清晰，呼吸均勻。無畏寒、發(fā)熱等癥。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：醫(yī)師簽名（蓋章）：復(fù)診記錄范例姓名：劉 性別：女 年齡：29歲科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。醫(yī)師簽名（蓋章）：初診記錄中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范復(fù)診日期：主觀癥狀的變化情況描述：客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。中醫(yī)治療：方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣?？蓪懸伤圃\斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）2患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（）三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘1手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。A、24 B、48 C、36 D、72對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。決不允許代簽名。輸血知情同意書：由患者簽署同意輸血。病程8小時(shí)以內(nèi)，一般病程至少3天記錄一次 主治醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)內(nèi)會(huì)診記錄