【正文】 十四。，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估。，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。（二）基本要求、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。，由主持人審核并簽字。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）基本要求，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。，明確各類會(huì)診的具體流程。，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。（二）基本要求，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。，保障醫(yī)療行為可追溯。（二）基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。開展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項(xiàng)目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項(xiàng)目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級主管部門審核。嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。1中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。1住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm21cm，門診病歷為19 cm13cm為準(zhǔn)，均采用書頁式裝訂。1門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號和住院號。1對各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。對住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。對住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。藥房： 四查十對查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。手術(shù)室：接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。班班查對，每天總查對電腦一次。護(hù)理查對執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。內(nèi)容：包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。六、危重患者搶救制度搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。急診會(huì)診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請，急診會(huì)診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會(huì)診病例進(jìn)行檢診，提出會(huì)診意見，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會(huì)診意見。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請?jiān)和鈺?huì)診。院外會(huì)診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會(huì)診。（三）院外會(huì)診院外會(huì)診對象為本院不能解決的疑難病例。院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。申請科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。會(huì)診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會(huì)診情況，提出院內(nèi)會(huì)診的理由和目的，計(jì)劃邀請人員名單和會(huì)診時(shí)間。（二）院內(nèi)會(huì)診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請本科上級醫(yī)師前來會(huì)診。會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。（一）科間會(huì)診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請科間會(huì)診。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）能下床活動(dòng)、生活自理者。（四）三級護(hù)理護(hù)理對象（1）慢性病人、孕婦。（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（4）生活不能完全自理者協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。護(hù)理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每12小時(shí)巡視一次。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動(dòng)者。（10）一級護(hù)理合格率要求三級醫(yī)院≥90%，二級醫(yī)院≥85%。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥）。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。（4）口腔護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（4）腦癱生活不能自理者。（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天。（10）特護(hù)合格率要求三級醫(yī)院達(dá)到95%，二級醫(yī)院90%。③每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。①洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天23次。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。護(hù)理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（一）特別護(hù)理護(hù)理對象：病情危重，復(fù)雜多變。三、分級護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級別以醫(yī)囑形式下達(dá)。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（9）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（6）檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。（6）做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時(shí)做好查房記錄。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。二、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請相關(guān)?？迫藛T會(huì)診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。