【正文】 。，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。（二）基本要求，手術分為四級。（二）基本要求。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。、值班人員資質和人數(shù)。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求，制定本機構分級護理制度。，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（二）基本要求。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。建立手術分類和各級醫(yī)師手術審批權限制度（略）。十二、技術準入制度為提高醫(yī)療質量，加強醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[2002]151號通知要求，對我院醫(yī)療技術準入管理作如下規(guī)定：各級各類醫(yī)師嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。護理交接班：病房護理人員實行三班輪流值班。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。1度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。1書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。十、病歷書寫基本規(guī)范制度病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。收器械包時，查對數(shù)量、質量、預處理情況。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。（表格附后）九、查對制度醫(yī)生查對開醫(yī)囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。七、術前討論制度根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施細則，我院規(guī)定中等以上的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應簽全名以示負責。會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應予執(zhí)行，科主任應綜合分析作出診療決策。科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。申請科應設專人負責院內(nèi)會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結論。醫(yī)務處同意后，應向分管業(yè)務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。邀請科室原則上應執(zhí)行應邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。五、會診制度會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術水平的提高和醫(yī)院技術建設的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)師參加。（7）協(xié)助送水、送飯。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。（2）擇期手術病人或術后恢復期。（5）每周剪指甲、稱體重一次。每天定時測生命體征并做好記錄。（三）二級護理護理對象：（1）已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協(xié)助翻身一次。護理內(nèi)容：（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。（二）一級護理護理對象：（1）病情危重，需絕對臥床休息者。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（4）嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。主任（副主任）醫(yī)師查房制度（1）每周查房2次以上，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（7）檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。住院醫(yī)師查房制度（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。有爭議者，提請醫(yī)務處協(xié)調(diào)或裁決。首診負責制要求：一、各級醫(yī)生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。第三十二條醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。第三十一條醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。第二十三條醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第十九條醫(yī)療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質量。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。第十五條醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質量管理委員會。第九條醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。第五條醫(yī)療質量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質量管理創(chuàng)造條件。第三條國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。三、18項醫(yī)療質量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質量管理工具包括哪些？醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。對門診、急診、藥學、醫(yī)技等重點 部門和醫(yī)療技術、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量管理提出明確要求?？偨Y提煉了18項醫(yī)療質量安全核心制度，要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。完善評估機制和方法，將醫(yī)療質量管理情況納入醫(yī)療機構考核指標體系。在高度凝練總結我國改革開放以來醫(yī)療質量管理工作經(jīng)驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設計：（一）建立國家醫(yī)療質量管理相關制度。但是，醫(yī)療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。同時，在鼓勵地方建立醫(yī)療質量管理激勵機制的前提下，明確了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員涉及醫(yī)療質量問題的法律責任。鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報醫(yī)療質量（安全）不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設臵。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒?。因工作需要接入互?lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。（血庫）工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。審核準入部門：根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術（具體目錄附后）必須按照相關規(guī)定122臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。一、新醫(yī)療技術分為以下三類：探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主