產(chǎn)前篩查知情同意書(shū)(參考版)
2024-11-09 13:49本頁(yè)面
【正文】 申請(qǐng)醫(yī)師____________孕婦____________聯(lián)系電話日期____________孕婦血清篩查申請(qǐng)單以下內(nèi)容對(duì)檢測(cè)非常重要，請(qǐng)各位醫(yī)生填寫(xiě)完整，謝謝！姓名_________門診號(hào)/病歷號(hào)__________出生年月_________ 單胎/多胎____是否是胰島素依賴性糖尿病____孕次____產(chǎn)次____相關(guān)疾病孕產(chǎn)史_______________________ 相關(guān)疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________體重______KG末次月經(jīng)日期____________月經(jīng)規(guī)律(2830 天)是否B 超日期____________BPD/CRL 長(zhǎng)度________mm家庭地址_____________________________ 聯(lián)系電話_____________ 申請(qǐng)日期____________申請(qǐng)醫(yī)師____________(以上信息按照“唐氏篩查”界面的輸入順序排序，方便輸入，粗體字部分為篩查必須錄入部分，非粗體字不一定要錄入電腦。請(qǐng)先核對(duì)篩查報(bào)告上信息是否正確。雖然該測(cè)試存在假陽(yáng)性和假陰性的結(jié)果，但我們會(huì)盡最大努力把這項(xiàng)工作做好。但此檢測(cè)項(xiàng)目只是篩查測(cè)試，不是確診測(cè)試，如篩查結(jié)果是“高危”表明孕婦發(fā)生該檢測(cè)項(xiàng)目概率比較大，屬于高危人群，需要根據(jù)醫(yī)囑采取進(jìn)一步的確診檢查。唐氏綜合征患者沒(méi)有治愈的方法，需要親人及社會(huì)的終生照顧，給家人造成精神上和經(jīng)濟(jì)上的長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)。但近年來(lái)，隨著部分電子產(chǎn)品的廣泛使用和生活環(huán)境中的致畸因子增多，在低齡孕婦中的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。三聯(lián)篩查是通過(guò)三個(gè)母體血清指標(biāo)進(jìn)行篩查。唐氏綜合征的發(fā)生率約占出生兒的1/700。孕婦簽字：＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系電話：①＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 送檢醫(yī)生：＿＿＿＿＿＿＿部門聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿第五篇：孕婦血清篩查知情同意書(shū)孕婦血清篩查知情同意書(shū)唐氏綜合征(Down39。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后自愿接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實(shí)提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。同時(shí)，本篩查對(duì)其他類型的出生缺陷如單基因病、唇腭裂、先天性心臟病、染色體微缺失、閉合性神經(jīng)管畸形等無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用。中孕期產(chǎn)前篩查對(duì)唐氏綜合征的檢出率約70%，對(duì)18三體綜合征和開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的檢出率約85%，假陽(yáng)性率均低于5%。若胎兒染色體核型分析結(jié)果正常，則可排除唐氏綜合征或18三體綜合征等胎兒重大染色體異常疾病，可繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查
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