【正文】 轉(zhuǎn)運(yùn)原則,第八十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑?。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)。②呼氣性呼吸困難:多見(jiàn)于支氣管哮喘(xi224。ir243。,第八十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。n yǒu)條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。,轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的不同地域， 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)； 院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。n)原則,第八十頁(yè)，共八十四頁(yè)。,第七十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。ngm224。,第七十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。 （5）溶栓治療結(jié)束后，每2～4 h測(cè)定APTT，水平低于基線值的2倍（或 80 s）時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。 （4）使用rtPA時(shí)，可在第1 h內(nèi)泵入50 mg，如有無(wú)不良反應(yīng)，則在第2h內(nèi)序貫泵入另外50 mg。n)功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖 （2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。,第七十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。,溶栓時(shí)間窗：急性肺栓塞發(fā)病(fā b236。y（2）相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（收縮壓 180 mmHg）；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。li225。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素重疊應(yīng)用5d以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~3.0）并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,第七十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。o),低分子肝素(ɡān s249。,抗凝治療(zh236。)：負(fù)荷劑量2 000—5 000 IU或80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。li225。)情況選擇,第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。o),血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持：對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊（500 ml）有助于增加心輸出量。,治療(zh236。,第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。,第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。 可疑非高危急性肺栓塞 ：無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為。x249。x249。)低血壓。,初始(chū shǐ)危險(xiǎn)分層：,可疑高危急性肺栓塞：存在休克或持續(xù)(ch237。,第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。nɡ ɡū)，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。,診斷(zhěndu224。ng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。,肺部CTA檢查 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)(li間接征象多是有心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如有心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）有心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等。ngsh237。,超聲心動(dòng)圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。n)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~ V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。n)無(wú)特異性。 血漿D二聚體：測(cè)定體的主要價(jià)值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診無(wú)益。,輔助(fǔzh249。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過(guò)1 cm．或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)。,臨床表現(xiàn),1．癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血 缺乏特異性 2. 體征：呼吸頻率增加（ 20次/min）、心率加快（ 90次/min）、血壓(xu232。 肺血栓栓塞癥（PTE）：由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù) 通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即PTE。n chu225。ngy236。,肺栓塞,急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家(zhuānjiā)共識(shí)（2015）,第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。,第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。 低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無(wú)法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。guǎn)、降壓治療。,第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。 ③控制房顫心室率，洋地黃和（或） β受體阻滯劑是一線選擇；若無(wú)效或存在禁忌證，可用胺碘酮。)，同時(shí)注意個(gè)體化。i zh249。對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射(j236。i)使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者,第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。,關(guān)于正性肌力藥物： 靜脈(j236。 ④有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。ngzh236。,關(guān)于血管擴(kuò)張劑： ①血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷） 和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的ＡＨＦ特別有效 ②SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑。 ④應(yīng)注意由于過(guò)度利尿可能發(fā)生(fāshēng)的低血容量、休克與 電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。 ②有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前， 應(yīng)避免用利尿劑。但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑?,第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。o)1.0~1.4mg? AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物。必要時(shí)2~4h后再給0.2~0.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達(dá)到(d225。j236。如血壓偏低患者,可不予負(fù)荷量,直接靜脈滴注維持量24h?應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥?,第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。ng),負(fù)荷