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正文內(nèi)容

全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案(參考版)

2024-11-09 00:20本頁面
  

【正文】 。七、違規(guī)行為處理新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》(隆政辦發(fā)[2009]4號(hào))和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。參合農(nóng)民可以同時(shí)享受住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌基金只能用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用,不得返還基金。申報(bào)大額門診、特殊門診補(bǔ)償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等資料原件。外出人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,可以回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員處按規(guī)定申報(bào)結(jié)算補(bǔ)償。特殊門診補(bǔ)償程序。小額門診、大額門診實(shí)行“即付即補(bǔ)”的補(bǔ)償模式。由代理人代辦的的,須由患者出具書面委托書,并提交代理人身份證及村(居)委會(huì)出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料(與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關(guān)系證明材料)。補(bǔ)償申請(qǐng)辦理人。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。補(bǔ)償申報(bào)資料。在縣內(nèi)和開通即時(shí)結(jié)報(bào)的省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補(bǔ)償;在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特殊情況(急診轉(zhuǎn)院、死亡)可以10天內(nèi)補(bǔ)辦結(jié)算補(bǔ)償手續(xù);在未開通即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,出院后1個(gè)月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補(bǔ)償。外出人員在外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的,必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報(bào)告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話等,經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后方可享受補(bǔ)償,不報(bào)告登記或未經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)的不予補(bǔ)償。轉(zhuǎn)縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補(bǔ)償。(五)將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補(bǔ)償范圍,具體方案另行制定。(四)狂犬疫苗接種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的,定額補(bǔ)償100元,納入大額門診補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償病種:惡性腫瘤(癌癥),白血病,尿毒癥,肝硬化晚期,腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥,各種器質(zhì)性心臟病(合并心衰,心功能Ⅲ級(jí)),再生障礙性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,糖尿病,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期),癲癇,精神分裂癥。(三)特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比例:特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例補(bǔ)償,每人每年最多補(bǔ)償1200元。(二)大額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)單次疾病門診基本醫(yī)療費(fèi)用超過100元的,超過部分按40%的比例補(bǔ)償,每人每年限補(bǔ)償1次,最多補(bǔ)償200元。對(duì)骨傷科材料費(fèi)用在5000元以內(nèi)的全部納入補(bǔ)償,5000—10000元的部分按80%納入補(bǔ)償,超過10000元的部分不予補(bǔ)償。責(zé)任方或保險(xiǎn)公司已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合補(bǔ)償金額之和不超過住院總醫(yī)療費(fèi)用。有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上(含60%)醫(yī)療費(fèi)用的意外傷害(包括工傷、交通事故),一律不予補(bǔ)償。(六)意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)無責(zé)任方的意外傷害,經(jīng)調(diào)查核實(shí)后,按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。(五)農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。器官移植術(shù)后的門診抗排異治療藥費(fèi),經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后,按60%的比例補(bǔ)償。尿毒癥患者血液透析治療,每次定額補(bǔ)償300元;尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療,經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后,腹膜透析液費(fèi)按60%的比例補(bǔ)償。經(jīng)鑒定后,在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者,基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到90%,另由民政部門解決10%。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級(jí)別,補(bǔ)償比例提高到80%。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級(jí)別,單眼定額補(bǔ)償1500元。違反計(jì)劃生育政策的,一律不予補(bǔ)償。住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。(四)部分特殊人群、單病種住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村五保戶住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。(三)住院補(bǔ)償封頂線每人每年累計(jì)補(bǔ)償不超過8萬元。(二)住院補(bǔ)償比例省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為60%、65%、75%、85%;縣(含縣)以下、市(含市)以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為55%、50%。二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(一)住院補(bǔ)償起付線省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為700元、500元、300元、100元;縣(含縣)以下、市(含市)以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為800元、1000元。2011年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元,國家調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。父母雙方都在本縣參合,其新生兒可以在出生30天內(nèi)憑出生證、戶口簿、父母合作醫(yī)療證申請(qǐng)參合。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;虺擎?zhèn)職工醫(yī)保的不再參合。一、參合對(duì)象及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(一)參合對(duì)象。本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào),大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料:電腦打印的發(fā)票、清單,出院小結(jié)(記錄)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬元以上的,再分段進(jìn)行補(bǔ)償,補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行,參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求,針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況,認(rèn)真測(cè)算,可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍,對(duì)病種的定額補(bǔ)助,實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。惡性腫瘤病人,不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療,必須按照住院管理和結(jié)算;在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療,直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度,積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線),最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元,每具小腿假肢為700元,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。同時(shí)參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額,按保底補(bǔ)償執(zhí)行。(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用,按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行?!赌夸洝吠馑幤焚M(fèi)用一律不予補(bǔ)償。八、其他事項(xiàng)(一)補(bǔ)償范圍:用藥目錄。(二)普通門診補(bǔ)償。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)S玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。特殊慢性病包括以下病癥:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。特殊慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線,按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償,封頂線為2000元,每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示,接受群眾監(jiān)督。對(duì)無法判定有無責(zé)任的意外傷害,以及后續(xù)住院,后遺癥、并發(fā)癥住院,其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償,封頂線2萬元。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。申報(bào)材料。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如:自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等),新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。分娩合并癥、并發(fā)癥,按保底補(bǔ)償執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)償。(四)住院分娩補(bǔ)償。(三)二次補(bǔ)償。(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。住院補(bǔ)償封頂線。保底補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的,按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。多次住院起付線計(jì)算。⑤任何情況下,新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。③省外醫(yī)院起付線為1000元,具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元;Ⅴ類醫(yī)院不足800元,按800元計(jì)算。在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比例 85
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