【正文】 ,。平均分子量，分子量分布。機(jī)制：能通過抑制血小板ADP受體而有效(yǒuxi224。2. 血小板破壞↑：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，脾功能亢進(jìn)。肝素作用于ATⅢ的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強(qiáng)1000倍。ir243。 xie)大家！,第八十五頁，共八十六頁。 2.導(dǎo)向溶栓雙抗體的應(yīng)用 tPA單抗(TCL8) 纖維蛋白單抗(59D8),第八十四頁，共八十六頁。)（三）,第三代 導(dǎo)向性溶栓藥 1.抗體導(dǎo)向溶栓劑 抗纖維蛋白單抗(59D8)與溶栓劑(tPA，UK)連接 此單抗將攜帶溶栓劑特異地結(jié)合到血栓中的纖維蛋白上，血栓部位溶栓劑高度集中，促使溶栓速度加快。,溶栓藥物(y224。)，繼續(xù)長期口服華法令。 以后改為LMWH,57天 克塞 4060 mg iH Q12h 速避凝0.40.6 ml iH Q12h 巴米爾 0.3 Qd 或 氯吡格雷 75 mg Qd 90min通暢率rtPA明顯高于UK,79%vs53%,第八十二頁，共八十六頁。nh242。 1.組織型纖溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator， tPA） 2.重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue type plasminogen activator， rtPA）,第八十一頁，共八十六頁。)（二）,第二代 以tPA，rtPA為代表(d224。,溶栓藥物(y224。iyǎng)人胚腎細(xì)胞提取出來的，無抗原性。ow249。,第七十九頁，共八十六頁。ng 233。ow249。,第七十八頁，共八十六頁。 VitK1 10 mg iv。,出血(chū xiě)的處理,停用華法令(fǎl236。shuān)栓塞。 肺栓塞和DVT。,適應(yīng)癥,換瓣術(shù)后抗凝治療。ng)與VitK結(jié)構(gòu)相似，與VitK競爭羧基化酶而妨礙VitK的利用 如華法令用量過大，發(fā)生出血，即應(yīng)停藥，并用大量VitK對抗之,華法令(fǎl236。,華法令(fǎl236。,華法令(fǎl236。)GP IIbIIIa,直接(zh237。n)：慢性期,第七十三頁，共八十六頁。nzhě)的優(yōu)越性 與克賽初始的臨床優(yōu)勢一直維持到第43天，可是并未觀察到慢性期治療有關(guān)的心臟事件的進(jìn)一步降低 慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低,TIMI 11B,結(jié)論(ji233。l249。,主要臨床終點(zhōngdiǎn): 43天 死亡，心梗或急診血運重建,TIMI 11B,第七十二頁，共八十六頁。,死亡(sǐw225。 jī)后小時,發(fā)生事件病人%,7.3%,5.5%,相對風(fēng)險降低： 23.8% P=0.029,Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparin,Antman EM, et al. Circulation 1999。) 70 U/kg 靜注 + 15U/Kg/h 靜脈,不穩(wěn)定性心絞痛 非Q波心梗,急性期 最短 72h, 最長 8 天,慢性期,固定劑量安慰劑 皮下 q 12 h,43 天,N=3,910,TIMI 11B,延長35 天,第六十九頁，共八十六頁。y224。d236。 fǎnɡ),第六十八頁，共八十六頁。n),在1年時, 同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌梗塞或復(fù)發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風(fēng)險明顯下降 (P=0.022) ESSENCE研究中克賽相對于普通肝素在第14天和30天的顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢可保持到1年 在1年時，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費明顯減少 克賽組患者持續(xù)減少了住院時間、心臟手術(shù)率和30天住院治療和占用醫(yī)生時間花費 美國(měi ɡu243。,結(jié)論(ji233。ji224。n)累積發(fā)生率 (%),P=0.022,ESSENCE 1 年隨訪(su237。,事件(sh236。,結(jié) 論,ESSENCE,克賽明顯減少不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者14天時三重終點事件 (死亡, 心肌梗塞, 復(fù)發(fā)性心絞痛) 發(fā)生率, 并持續(xù)下降到第30天 這種優(yōu)越性是在沒有增加(zēngjiā)嚴(yán)重出血事件發(fā)生率的前提下取得的, 但輕微出血事件發(fā)生率增加(zēngjiā)了，主要是由于注射部位淤斑造成的,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997。)：死亡，心梗或復(fù)發(fā)心絞痛,p=0.019,p=0.016,ESSENCE,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997。n)的病人 %,14天, 30天的事件累計(l232。,25,20,15,10,5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,30,普 通 肝 素,克 賽,入 組 后 天 數(shù),發(fā)生心臟事件(sh236。n),普通(pǔtōng)肝素 靜脈，調(diào)整劑量 + 阿司匹林,14天,14天,30天,30天,不穩(wěn)定性心絞痛 和非Q波心梗,治療期 至少48小時, 最長8天,隨訪期,N=3,171,ESSENCE,1年,1年,MI, myocardial infarction ASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparin IV, intravenous,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997。y224。n)出血的危險,第六十三頁，共八十六頁。,FRAXIS (速避凝 Nadroparin) 結(jié)果(jiē guǒ),主要臨床終點(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛) 在6天和14天時，三個治療組之間沒有顯著差異 但是速避凝14天治療組在第3個月時，明顯較差 延長至14天的速避凝治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人(b236。,FRAXIS,有效性：死亡(sǐw225。,速避凝 0.1 ml/10 kg q 12 H 皮下,1 6天,速避凝 0.1 ml/10 kg q 12H 皮下,速避凝 0.1 ml/10 kg q 12 H 皮下,7 14天,不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗,低分子(fēnzǐ)肝素安慰劑,普通肝素(ɡān s249。,低分子肝素(ɡān s249。114:489S510S 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995。,低分子量肝素(ɡān s249。 16391645,低分子肝素(ɡān s249。 1990。)不同,第五十七頁，共八十六頁。,J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989。ch233。,克賽 Clexane,速碧林 Fraxiparine,法安明 Fragmin,不同低分子(fēnzǐ)肝素的分子(fēnzǐ)鏈末端結(jié)構(gòu)不同,第五十五頁，共八十六頁。,生產(chǎn)制造過程 肝素的來源 鹽的性質(zhì) 平均(p237。) 2:1 4:1 2000－12000 24h ＋ 高 無需 ＋ ＋,抗 Xa:IIa 活性比值 分子量 作用持續(xù)時間 與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力 生物(shēngw249。o)，通過層析、化學(xué)修飾和酶解等方法制成的 普通肝素由兩類分子組成： Ⅰ類和Ⅱ 類 (ⅡA 、ⅡB ) Ⅰ類與ATⅢ親和力較弱 ⅡA與ATⅢ親和力極強(qiáng)，并具有抗Ⅹa活性 ⅡB與ATⅢ親和力極強(qiáng)，具有抗Ⅱa活性 LMWH 含有75％Ⅰ類，25％ ⅡA，而ⅡB含量極少 因此，LMWH有很強(qiáng)的抗Ⅹa活性和ATⅢ親和力，而抗Ⅱa活性則較低,第五十二頁，共八十六頁。),低分子量肝素 (low molecular weight heparin，LMWH) 以普通肝素為原料(yu225。,抗凝血藥物(y224。o)所增加的益處,第五十頁，共八十六頁。,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420,從29天到1年波立維治療(zh236。 負(fù)荷劑量要盡可能早 在靜脈用 GPIIb/IIIa基礎(chǔ)上加用波立維有進(jìn)一步的益處，安全性相似,Steinhubl