【正文】 曲格列酮因嚴(yán)重肝損害，已被停用。)應(yīng)用?？蓡为?dú)使用，也可與Sus或胰島素聯(lián)合(li225。,（四）胰島素增敏劑 噻唑烷二酮（TZD）也稱格列酮類藥物，主要通過增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，被稱為胰島素增敏劑。單用時不引起低血糖?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用，餐時服。,類藥物促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝腎功能不全、心衰、缺氧等情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此(yīncǐ)在上述情況下忌用，老年患者慎用。o)有胃腸道癥狀，偶有過敏反應(yīng)，如皮疹等。單用雙胍類或Sus療效不佳時，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。雙胍類藥物可改善糖代謝、降低體重，但不影響胰島素水平，對血糖正常者無降血糖作用。,第一百八十五頁，共二百一十一頁。 （1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物，于餐前或進(jìn)餐時口服，用藥較靈活，不進(jìn)餐不服藥。y242。,第一百八十四頁，共二百一十一頁。 Sus不適用于1型糖尿病患者、2型糖尿病合并急、慢性病發(fā)癥，有重要臟器功能不全，進(jìn)行大手術(shù)，以及合并妊娠的患者。,適應(yīng)癥 2型糖尿病患者用飲食和體育鍛煉不能良好控制者；接受(jiēsh242。另外Sus已被證實(shí)有胰外降血糖作用，它可改善胰島素受體和受體后缺陷，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。)劑 磺脲類（SUs） Sus與胰島B細(xì)胞膜上的磺脲類藥物受體結(jié)合后，關(guān)閉ATP敏感鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。,第一百八十二頁，共二百一十一頁。,四、自我監(jiān)測血糖 自我監(jiān)測血糖是近十年來糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一，應(yīng)用便攜式血糖儀可提供動態(tài)血糖數(shù)據(jù)，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。對高齡、有心、腦血管等重要臟器病變者，應(yīng)酌情減量。對2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，運(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善(gǎish224。,三、體育鍛煉 運(yùn)動應(yīng)有規(guī)律，并根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等合理進(jìn)行。 （一）制定總熱量 （二）分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例 （三）合理(h233。飲食治療應(yīng)合理，在配合藥物治療時，有利于控制高血糖,第一百七十九頁，共二百一十一頁。o)和體育鍛煉的具體要求，學(xué)會注射胰島素，制定合理的生活制度。學(xué)會測定尿糖、使用血糖儀、掌握飲食治療(zh236。li225。 具體措施 飲食、體育鍛煉、藥物治療,第一百七十八頁，共二百一十一頁。ngqī)治療、綜合治療、治療措施個體化。)的尿糖陽性 （二）藥物對糖耐量的影響 （三）繼發(fā)性糖尿病,第一百七十七頁，共二百一十一頁。ng)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999年）,第一百七十六頁，共二百一十一頁。,糖尿病及其他類型(l232。,糖尿病診斷(zhěndu224。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。)血漿葡萄糖（2HPG）的分類： ＜7.7mmol/L 為正常，7.8 ～ 11.0mmol/L為 IGT，≥ 11.1 mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）。,第一百七十三頁，共二百一十一頁。ngch225。n),糖尿病在診斷上缺乏特異性標(biāo)志，目前只能以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，通過空腹血糖、餐后2小時血糖、OGTT等確診。,診斷(zhěndu224。 血漿胰島素和C肽測定有助于了解B細(xì) 胞功能和指導(dǎo)治療，但不能作為診斷糖 尿病的依據(jù)。因C肽清除率慢，肝對C肽攝取率低，且不受外源性胰島素影響，故能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。但受影響因素較多。,五、血漿胰島素和C肽測定 血胰島素水平測定對評價胰島B細(xì)胞(x236。 GHbA1和FA可作為糖尿病患者近期病情監(jiān)控制的指標(biāo)，但不能作為糖尿病的診斷依據(jù)。ngch233。 GHbA1可反映測定前412周血糖的總水平。)血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，,第一百七十頁，共二百一十一頁。 四、糖化(t225。用于診斷時主張用靜脈血漿測定，正常范圍3.95.6mmol/L。 二、血葡萄糖測定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制情況的,第一百六十九頁，共二百一十一頁。),一、尿糖測定 是診斷糖尿病的重要線索，但不能作為診斷依據(jù)。,第一百六十八頁，共二百一十一頁。以周圍神經(jīng)病變最常見，也可出現(xiàn)植物神經(jīng)病變。nɡ l249。,3. 糖尿病心肌病 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等，成為糖尿病心肌病 ，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。后3期為增殖性視網(wǎng)膜兵變。以上3期為背景性視網(wǎng)膜病變。分為六期，兩大類。,2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，多見于病史超過10年的患者，是失明的主要原因(yu225。 ⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER下降，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。③Ⅲ期：出現(xiàn)微量白蛋白尿，ARE持續(xù)在20200μg/min（正常人＜10μg/min ）。,糖尿病腎病的發(fā)生(fāshēng)、發(fā)展可分5期：①Ⅰ期：腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。病理改變有3種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變、彌漫性腎小球硬化型病變、滲出性病變。主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織(zǔzhī)。,（二）微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間 ，管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。n)主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈等，引起冠心病、腦血管病變、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。DM大血管病變的危險性與脂代謝異常、激素水平異常（胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等）、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等密切相關(guān)。,第一百六十三頁，共二百一十一頁。,并發(fā)癥,一、急性并發(fā)癥 （一）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等。,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群 “三多一少” 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 反應(yīng)性低血糖 手術(shù)(shǒush249。ng)減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)合成(h233。u)、脂肪組織利用減少，肝糖輸出增多； 脂肪：脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少，脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；胰島素極度缺乏時，脂肪分解加速，可產(chǎn)生大量酮體，發(fā)展為,第一百六十頁，共二百一十一頁。nglǐ)生理,糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足引起。,第一百五十九頁，共二百一十一頁。目前認(rèn)為 IGT和 IFG 均為發(fā)生糖尿病的危險因素，是發(fā)生心血管病的危險標(biāo)志。 IFG指一類非糖尿病性空腹高血糖。nz224。,第一百五十八頁，共二百一十一頁。單胰島素抵抗和胰島素作用不足那一個(yī ɡ232。病情進(jìn)展胰島B細(xì)胞功能缺陷的發(fā)展，會發(fā)展為空腹高血糖。,段時間。正常人葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌呈雙峰。ng)進(jìn)展，最終仍不能使血糖恢復(fù)正常的基礎(chǔ)水平而導(dǎo)致高血糖。,IR可導(dǎo)致胰島素對靶組織的生理效應(yīng)降低，胰島素介導(dǎo)的骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用、儲存的效力減弱，對肝糖輸出的抑制作用減弱，肝糖輸出增加，為克服這些缺陷，胰島細(xì)胞代償性分泌更多胰島素以維持糖代謝正常，但隨著病情(b236。在不同患者兩者的程度有差別，在同一患者不同的時候兩者的程度也有波動，兩者在T2DM發(fā)生前多年即已存在。 （二）胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。z,第一百五十五頁，共二百一十一頁。遺傳研究認(rèn)為，2型糖尿病是多基因疾病，目前除MODY和線粒體基因突變糖尿病可作基因診斷(zhěndu224。其發(fā)生、發(fā)展分為4個階段。,第一百五十四頁，共二百一十一頁。 fen)或典型癥狀，殘存的B細(xì)胞數(shù)目很少（10%左右）。 （四）第4期—進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 常先有胰島素分泌第1相降低，以后B細(xì)胞群減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，發(fā)展為臨床糖尿病。nzhě)中；③GAD65：新診患者中陽性率60%96%，敏感性強(qiáng)、,第一百五十三頁，共二百一十一頁。①ICA：新診1型糖尿病中80%陽性，6月至3年后逐漸降低；②IAA：新診的患者(hu224。,（三）第3期—免疫學(xué)異常 此期為糖尿病前期，患者(hu224。病毒感染可直接損傷胰島引起糖尿病，也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起糖尿病。,（二）第2期—啟動自身免疫反應(yīng) 某些(mǒu xiē)環(huán)境因素可啟動胰島B細(xì)胞的自身免疫反 應(yīng)，病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。目前已發(fā)現(xiàn)1型糖尿病重要的易感基因。ng)HLA有關(guān)。 （一）第1期—遺傳學(xué)易感性 1型糖尿病與某些特殊類型(l232。,病因、發(fā)病(fā b236。少數(shù)GDM510年后有發(fā)生糖尿病的危險。)，均可認(rèn)為是GDM。,四、妊娠期糖尿病（GDM） 在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低（IGT）或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)(ch237。ng)2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；④可有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。,另一種B細(xì)胞遺傳性缺陷引起的是線粒體tRNA基因突變糖尿病。 根據(jù)不同染色體的基因位點(diǎn)上的異常，可分為：MODYMODYMODYMODY4。特點(diǎn)：①診斷時年齡＜25歲；②5年內(nèi)不需要(xūy224。)糖尿病 （六）感染 （七）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病,第一百四十七頁，共二百一十一頁。,第一百四十六頁，共二百一十一頁。這些患者的生存不需要胰島素治療，但在疾病的某些階段需用胰島素控制代謝紊亂。多見于成年人，尤其40歲以后，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，可無任何癥狀，因此會延誤診斷，發(fā)現(xiàn)糖尿病時已存在血管并發(fā)癥。,二、2型糖尿病 占本病群體的95%，主要病理(b236。這一類型少，遺傳性狀強(qiáng)，與HLA無關(guān)。 2. 特發(fā)性糖尿病 這一類型的糖尿病具有1型糖尿病的臨床表現(xiàn)而無明顯的病因?qū)W證據(jù)。,糖尿?。↙ADA）”。有些較為緩慢（主要是成年人），癥狀隱匿，起病緩慢，僅表現(xiàn)輕度高血糖，應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA 。,在這種類型中，B細(xì)胞破壞的程度和速度不同個體差異很大，有些破壞迅速（主要為嬰兒和兒童），因此發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒（DKA）傾向，檢查(jiǎnch225。bāo)的抗體；③伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎和Addison病。,糖尿病分型（1997，ADA）,一、1型糖尿病 有兩種亞型：免疫介導(dǎo)糖尿病和特發(fā)性糖尿病。)存在。 高血糖原因：胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷，或兩者同時(t243。,第一百四十一頁，共二百一十一頁。li225。,第3天可減至300mg，如病情好轉(zhuǎn)每日酌減，可進(jìn)食者即改口服。 fǒu)有其他腺替功能減退并作相應(yīng)治療。,二、病因治療 如有活動性結(jié)核者，應(yīng)積極抗結(jié)核治療。大部分患者在糖皮質(zhì)激素替代和充分?jǐn)z鹽下即可獲滿意效果，若仍有頭暈、乏力、血壓偏低，則需加用鹽皮質(zhì)激素，可用9α氟氫可的松口服或去氧皮質(zhì)酮肌注，甘草流浸膏有類似去氧皮質(zhì)酮的作用。q237。制劑有氫化可的松、可的松等。 糖皮質(zhì)激素替代治療 根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強(qiáng)度等，確定一合適的基礎(chǔ)量，一般上午8時前服總量的2/3，下午4時前服總量的1/3，在有,第一百三十八頁，共二百一十一頁。d224。,第一百三十七頁，共二百一十一頁。ng)消耗。,沉著，白斑病，體毛稀少，生殖器發(fā)育差，原有體質(zhì)衰弱，慢性(m224。 對一些急癥患者有下列情況應(yīng)考慮腎上腺危象(wēi xi224。n),對于乏力、食欲減退、體重減輕、血壓降低、皮膚粘膜色素增深者，需考慮慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。,診斷(zhěndu224。)性病變CT掃描時也示腎上腺增大，而自身免疫病所致者腎上腺不大。,三、影像學(xué)檢查 可示心臟縮小，腎上腺區(qū)X線及CT檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。 血漿基礎(chǔ)ACTH測定，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯升高，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，血漿皮質(zhì)醇及ACTH濃度均降低。ngdī)。,第一百三十三頁，共二百一十一頁。脫水(tuō shuǐ)明顯時有氮質(zhì)血癥，可有空腹低血糖，糖耐量試驗(yàn)示低平曲線。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。如不及時搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。常發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷治療等應(yīng)急情況下。 腎上腺危象 危象為本病急驟加重(jiāzh242。,第一百三十一頁，共二百一十一頁。)減弱，大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥；糖皮質(zhì)激素缺乏及血容量不足時，抗利尿激素釋放增多，也是低血鈉的一個原因；⑥生殖系統(tǒng)：女性陰毛、腋毛減少、稀疏，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性常有性功能減退。 ⑤腎：排泄水負(fù)荷的能力(n233。④ 代謝障礙：糖異生減弱，肝糖原耗損，可發(fā)生空腹低血糖?；颊叱Ｓ蓄^昏、,第一百三十頁，共二百一十一頁。 其他癥狀：①神經(jīng)、精神系統(tǒng) 乏力、淡漠，疲勞嗜睡，精神失常；② 胃腸道 ： 食欲減退、嗜咸食，胃酸(w232。,第一百二十九頁，共二百一十一頁。)的細(xì)胞，致腎上腺皮質(zhì)及性腺功能低下，同時出現(xiàn)神經(jīng)損害。血中極長脂肪酸濃度增多。近年又發(fā)現(xiàn)一些少見病因，如先天性腎上腺發(fā)育不良、先天性對ACTH不敏感及家族性腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少癥等。 三、其他較少見原因 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病浸潤、淀粉樣變性、真菌感染、雙側(cè)腎上腺切除、放射治療破壞、腎上腺酶系抑制藥,第一百二十八頁，共二百一十一頁。ix237。,髓質(zhì)不受毀壞。 嚴(yán)重腦膜炎球菌感染、嚴(yán)重敗血癥可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。h233。,第一百二十六頁，共二百一十一頁。繼發(fā)性指下丘腦垂體(chu237。n x236。,第一百二十五頁，共二百一十一頁。i)口服生理劑量。,第一百二十四頁，共二百一十一頁。)膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢〈纪蛊べ|(zhì)醇合成受阻。③氨魯米特：抑制(y236。zh236。zh236。,六、阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物有： ① 雙氯苯二氯乙烷：可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死。 五、異位ACTH綜合征 治療原發(fā)性腫瘤（手術(shù)、放療、化療），如能根治，Cushing綜合征可以緩解；如不能根治，則需要用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯劑。,四、不依賴(yīl224。未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用藥物治療，減少(jiǎnshǎo)腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。術(shù)后需較長期使用可的松或氫化可的松替代治療，在腎上腺功能逐漸恢復(fù)時，激素劑量遞減，一般6個月至一年內(nèi)停用替代治療。,第一百二十一頁，共二百一十一頁?？捎醚逅剞卓箘┵惛?、γ氨基丁酸促效劑丙戊酸鈉治療本病。ow249。,第一百二十頁，共二百一十一