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正文內(nèi)容

醫(yī)療糾紛調(diào)解工作制度(參考版)

2024-11-04 18:33本頁(yè)面
  

【正文】 甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)年月日(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日見(jiàn)證人:本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員,與乙方也無(wú)任 何關(guān)系,我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書(shū)。五、本協(xié)議一式貳(叁)份,甲、乙雙方(法院)各持一份,貳(叁)份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。)甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療(住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日年 月 日見(jiàn)證人:本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員,與乙方也無(wú)任何關(guān)系,我見(jiàn)證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書(shū)。五、本協(xié)議一式貳(叁)份,甲、乙雙方(法院)各持一份,貳(叁)份協(xié)議書(shū)具有 同等法律效力。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。補(bǔ)償乙方人民幣 元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。)甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療(住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。、蓋章之日起生效。:甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。棋盤(pán)井鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 監(jiān)督電話:04776
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