【正文】 全院各科室按照醫(yī)院。組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。2014年12月15日～2016年6月30日制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。（7）第七小組由趙英負責(zé)。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責(zé)。成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標。（3）第三小組由王俊負責(zé)。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（1）第一小組由王維禮負責(zé)。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進行實地查看。（3）對醫(yī)務(wù)人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。多以進行現(xiàn)場考核為主：（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。三、評審內(nèi)容根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內(nèi)容：評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內(nèi)容）分配表2011年9月8日第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（初稿）我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作?！岸住惫ぷ鲌猿帧罢l主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。(2011年10月1日10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標準”，抓好各項工作的落實。第二階段：分解指標、下達任務(wù)、組織實施。2011年9月6日9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。2每個科室選出一名副主任擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。責(zé)任到人。 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松職責(zé)：負責(zé)對創(chuàng)“二甲”工作進行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。第七專班由李志先、涂友明負責(zé)。第六專班由李義平負責(zé)。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責(zé)。第四專班由李志先、涂友明負責(zé)。第三專班由李志先、涂友明負責(zé)。第二專班由葉康銘、徐幼明負責(zé)。第一專班由王漢林、黃彩虹負責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）職責(zé)：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實評審工作。四、成立組織、明確職責(zé)：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。、會診演練。，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。評審標準框架共有三類指標：第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展?！?評價指標】（一）護理管理組織 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否嚴格按照（護士條例》 規(guī)定實施護理管理工作，制定健全的護理管第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護和促進患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔(dān)負著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。對護理質(zhì)量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務(wù)行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【 概述】護理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。4 ．考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，要定期進行病例討論。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設(shè)備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》 后方可使用。（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達標。3 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD10 與手術(shù)操作分類ICD9 –CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。．考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處理條例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。．考核醫(yī)院應(yīng)用《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)。（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險。．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。3 ．考核醫(yī)院嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院落實《 獻血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。4 ．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果。（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院