【正文】 116,第一百一十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。nqu225。針對(duì)不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測(cè)手段。（1）自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。ng)總結(jié),1。,內(nèi)容(n232。ng)中有突破性進(jìn)展,第一百一十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 （3）多學(xué)科通力協(xié)作，提高診療水平，使CBP在臨床應(yīng)用(y236。當(dāng)前關(guān)注的問(wèn)題 （1）加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究，全面闡明CBP對(duì)疾病生理、病理和預(yù)后的影響。)實(shí)施 CBP在危重病中的應(yīng)用 CBP 治療中的注意事項(xiàng) 進(jìn)展與展望,第一百一十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。o),CBP治療目的及常用方式 CBP原理及技術(shù)(j236。nɡ t237。,114,內(nèi)容提要(n232。d236。shī) CBP在危重病中的應(yīng)用 CBP 治療中的注意事項(xiàng) 進(jìn)展與展望,第一百一十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 y224。i r243。,第一百一十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。n),通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過(guò)5天開(kāi)始CBP預(yù)后較好, 一般SAP維持CBP治療時(shí)間72小時(shí)以上。li225。,第一百一十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。i sǐ)、血管彌漫性損傷和MODS。x236。n shēn)反應(yīng),?,SIRS,?,膿毒性休克MODS,?,MSOF,抗炎治療,↗,↖,?,?,第一百零九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。b249。這為探索CBP在嚴(yán)重全身感染中的應(yīng)用提供了理論依據(jù),第一百零八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ng)感染,鑒于全身感染是一種復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的炎癥免疫(miǎny236。,108,3.2.3 嚴(yán)重(y225。 hǎo)采用HVHF。li225。,第一百零六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ngxiǎn)差異,提示上述治療效應(yīng)不完全依賴于血漿細(xì)胞因子的清除。,第一百零五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 2001 Ronco：替代腎臟治療劑量 2030ml/h/Kg。li225。,第一百零四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 MODS病情復(fù)雜,進(jìn)展迅速,對(duì)CBP技術(shù)的要求苛刻,所以選擇好治療時(shí)機(jī)外,還考慮具體凈化方式、膜材料的選擇、血管途徑與抗凝方法以及治療是否(sh236。多數(shù)作者的觀點(diǎn)：只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開(kāi)始CBP，甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療,即所謂預(yù)防性治療。li225。,第一百零三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。)，可明顯降低細(xì)胞因子和血小板活化因子。改善膿毒血癥SIRS反應(yīng)過(guò)程及預(yù)后。,103,（1）早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS，是防治SIRS的關(guān)鍵。n)其發(fā)展，是防治MODS的關(guān)鍵。,102,SIRS、MODS： 清除(qīngch,101,清除(qīngchnzh232。nb225。zh236。,第九十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。shēng)機(jī)體免疫功能。,99,MODS是序貫發(fā)生、互為因果、惡性循環(huán),通過(guò)復(fù)雜的病理生理過(guò)程,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、低氧血癥、代謝紊亂、DIC、ARDS、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)堆積以及免疫過(guò)度或低下等。u)將CBP作為治療炎癥疾病和多器官功能衰竭的重要輔助手段,并且已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。)炎性介質(zhì),第九十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。nz224。)其中一項(xiàng)就應(yīng)開(kāi)始CRRT. 符合其中二項(xiàng)應(yīng)立即強(qiáng)制性CRRT. 未達(dá)到以上極限,但同時(shí)存在多項(xiàng)異常時(shí),也應(yīng)CRRT.,第九十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,96,注 意,符合(f,95,重癥患者開(kāi)始CRRT治療的指征 1.少尿（尿量6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH30mmol/L）6.器官水腫（尤其是肺水腫） 7.尿毒癥腦病 8.尿毒癥心包炎 9.尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變 10.重度低鈉/高鈉血癥（Na+160或115mmol/L） 11.高熱(gāor232。 (5)對(duì)于通常的ARF,國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在 沒(méi)有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開(kāi)始CBP,早 期預(yù)防性CBP是有益的。 (3)嚴(yán)重代謝性酸中毒。 ARF開(kāi)始(kāishǐ)透析標(biāo)準(zhǔn)通常為 (1)利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺、腦水腫。,第九十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。n chu225。,第九十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,92,在重癥患者中，決定是否開(kāi)始CBP，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術(shù)(shǒush249。,91,現(xiàn)有很多作者提出：決定開(kāi)始透析治療的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標(biāo)(zhǐbiāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。ngy242。ng),第八十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,89,CBP與重癥腎臟病中的應(yīng)用(y236。但APACHE II29 分預(yù)后沒(méi)有差異。o),Horyt（1997）：CRRT在腎功能恢復(fù)： CRRT 92% 》IHD 59.4% Bellom （58例）：住院時(shí)間(sh237。,88,CRRT的療效(li225。,87,CBP之并發(fā)癥,1 技術(shù)并發(fā)癥 1.1血管通路血流不暢 1.2血流量下降和體外循環(huán)凝血 1.3管道連接不良 1.4空氣(kōngq236。nz224。nzhě)而又需要大量補(bǔ)液時(shí) 全靜脈營(yíng)養(yǎng) 各種藥物治療 1.4慢性液體潴留 腎性水腫 腹水 1.5酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 低鈉血癥 高鈉血癥 高鉀血癥,第八十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。nz224。ng),第八十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,84,三. CBP在危重病中的應(yīng)用(y236。不要等到 濾器完全凝血，應(yīng)定期更換濾器管路。監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥主要靠臨床密切觀察。有出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用全身抗凝時(shí)則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)全身凝血指標(biāo)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患 者，抗凝是主要目的。 針對(duì)不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測(cè)(jiān c232。在使用抗凝情況下反復(fù)凝血者可考慮加用前列環(huán)素。li225。,第八十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。除了使用抗凝劑外，還應(yīng)注意一些治療方面可能影響 體外循環(huán)凝血的非藥物性因素。 有活動(dòng)性出血患者或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，應(yīng) 選用(xuǎny242。首位重要的是患者的安全。li225。o)時(shí)各種抗凝方法比較,第八十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,81,CBP治療(zh236。sh249。ng)配方,第七十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,78,③ Ca2+:2.0mmol/l ④ Mg2+ ⑤NaHCO3:2530mmol/l,第七十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。y2 mmol/l 低Na+透析:可導(dǎo)致血漿晶體滲透壓下降,血容 量減少,加重腦水腫,造成失衡綜合 癥. 高Na+透析:可導(dǎo)致口渴(kǒu kě),體重增加,高血壓,心 功能不全.,第七十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。hu224。)清除率 t：透析時(shí)間 V：體液中的 尿素分布量,第七十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,75,透析器的性能評(píng)價(jià) ①清除率 CL ②疏水性 SC ③Kt/V K：透析器的尿素(ni224。,74,②膜結(jié)構(gòu)分類(fēn l232。 ②無(wú)毒無(wú)致熱源，生物相容性好。n)清除 大量溶質(zhì)，并具有一定的吸附能力。,73,(2)合成膜 ①PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜, ②PMMA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜, ③PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜 ④EVAL膜:乙烯乙烯酸聚合物. 特點(diǎn) ①膜孔徑大,通透性高，能以對(duì)流和彌散(m237。n)膜: ①醋酸纖維膜 ②再生纖維膜 特點(diǎn) ①膜的孔徑均勻一致,膜孔密度大, 清除小分子量物質(zhì)效率高.但生物 相容性差。nɡ). ②中空纖維直徑200um,厚度510um. ③血液在中空纖維內(nèi)流動(dòng),透析液在中空纖維管外流動(dòng). ④血液容量小，約為6586ml. m2,第七十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,第七十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 SCUF分為兩種，AVSCUF和VVSCUF。 是CAVH的一種類型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液和不用透析液。,70,SCUF,SCUF主要原理(yu225。,緩慢(huǎnm224。ngzh236。y242。,因壓力梯度差做成的液體(y232。 yā) 透析液側(cè)壓力低于血液側(cè)致使水分排除（PDo一般為負(fù)值），臨床廣泛應(yīng)用。tǐ)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理：水分的清除,一.超濾作用 Ultrafiltration 1：正壓 靜脈側(cè)內(nèi)路狹窄致使血液側(cè)壓力升高，使水分排除減少，臨床不再應(yīng)用。ngchuāng)等嚴(yán)重風(fēng)