【正文】 經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。于2001年2月26日以自己為被保險人投保某保險公司重大疾病保險3萬元，附加住院費(fèi)用保險一檔1份。最近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險”為由，拒絕理賠。3.【案情簡介】周小姐念大學(xué)時，母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫(yī)療保險，其中醫(yī)療險每次最高限額2000元，根據(jù)實際損失賠付。出院后，楊某到保險公司提出住院醫(yī)療險理賠申請。2.【案情簡介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險公司附加住院醫(yī)療險，健康告知中均填寫為“無”?，F(xiàn)被保人向我保險公司提出申請，在無法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用及意外傷殘保險金。交通事故責(zé)任認(rèn)定報告結(jié)果為對方負(fù)全責(zé)，被保險人無責(zé)。1.【案情簡介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫(yī)療保險1萬。消費(fèi)者通過投保將被保險人的人身風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，一旦發(fā)生風(fēng)險，保險公司將按保險合同的約定向被保險人或受益人支付保險金。保險公司在接到被保險人康先生家屬的報案后迅速展開了事故調(diào)查取證工作，證實了此次事故確實屬于意外事故，不存在保險條款規(guī)定的責(zé)任免除事項，及時向受益人支付了意外身故保險金10萬元。2002年10月康先生經(jīng)介紹，為自己投保了某保險公司人身意外傷害保險，保額為10萬元。保險公司理賠科稱，保險條款規(guī)定的用藥費(fèi)用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險公司不好理賠。之后她到保險公司索賠，但保險公司說接種疫苗不在理賠的范圍?！爆F(xiàn)雙方當(dāng)事人對意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋，并且保險公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致，故保險公司應(yīng)向李某支付保險賠償金及利息。保險公司認(rèn)為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險條款所約定的意外事件的直接證據(jù)，因此保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任本案中保險合同條款中約定被保險人遭受意外傷害，保險人則應(yīng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。當(dāng)日凌晨5點(diǎn)左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無效死亡。同年8月19日，旅行社與保險公司簽訂旅游安全意外傷害保險單，承保險種及保險金額為主險旅游意外傷害保險30萬元、附加險旅游安全意外醫(yī)療險10萬元?！苯Y(jié)合本案例，由于被保險人投保的人身意外傷害保險，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險金的賠償，則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。如果我們從反面來理解這一規(guī)定，即被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任呢?毫無疑問，答案應(yīng)該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容。因此，被保險人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。這是因為，我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認(rèn)：對于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過敏反應(yīng)是一種疾病。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時，才構(gòu)成保險責(zé)任。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素。因皮試反應(yīng)正常，被保險人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。案情分析：首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說，不能認(rèn)為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。治療兩天后，被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。（二）問題思考1．這份出境旅游人身意外傷害保險合同的被保險人究竟是誰?是保險單上具名的柯萍萍還是實際出險的柯麗麗?2．死者柯麗麗是否具有保險合同主體的資格?3．以柯萍萍名義訂立的這份保險合同是否有效?4．柯麗麗投保時未使用真實姓名是否違反了《保險法》規(guī)定的告知義務(wù)?5．柯麗麗死亡原因的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)?第五篇：人身意外傷害保險理賠案例人身意外傷害保險理賠案例李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。原告方耀武與旅行社已達(dá)成了賠償協(xié)議，所以“楚天”不應(yīng)成為此案的被告。第二，柯麗麗在投保時隱瞞真實身份，未履行《保險法》規(guī)定的如實告知義務(wù)。甲被告Z保險公司在審理過程中還提出，退一步說，即使保險合同的被保險人是柯麗麗，保險公司同樣也不應(yīng)承擔(dān)給付責(zé)任。(2)按《旅行社旅客旅游意外傷害保險條款》規(guī)定，被保險人的受益人為法定受益人，即應(yīng)該是被保險人柯萍萍的丈夫或子女、父母；而方耀武是柯麗麗的丈夫，不是被保險人柯萍萍的丈夫，顯然他不是此份保險合同的受益人。甲被告Z保險公司認(rèn)為被保險人柯萍萍未發(fā)生保險事故，不存在給付保險金的問題。原告方耀武在法庭上訴說了向保險公司索賠的理由：(1)他的妻子柯麗麗因身份證丟失而用其妹柯萍萍的身份證辦理手續(xù)和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行證上的照片也是用柯麗麗本人的照片，因此不存在欺詐問題。在多次索賠無果的情況下，方耀武在2000年7月9日將Z保險公司和Q市楚天旅行社告上了法庭?！翱缕计肌钡恼煞蚍揭涓案厶揭暡⒘侠硗陠适潞?，憑《保險證》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯麗麗)及《往來港澳通行證》等有關(guān)證明資料向Z保險公司索賠。這份保險由Z保險公司在當(dāng)?shù)氐闹Ч境斜?，保險費(fèi)30元，保險金額30萬元，保險期限自旅游團(tuán)出發(fā)時起至旅行結(jié)束時止，受益人為法定受益人。2．按照我國《保險法》的規(guī)定，人身保險合同中，保險人在哪些情況下不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任?3．本案中，保險公司在意外傷害保險合同中所載明的免責(zé)條款是否發(fā)生效力，也就是保險公司能不能免責(zé)?為什么?六、冒名投保而意外死亡索賠案（一）案情介紹1999年8月，某省Q市一商場的職工柯麗麗報名參加了由Q市楚天旅行社組織的香港游活動。事過1年后的2000年1月6日，心猶不甘的賈父在律師的幫助下將Y保險公司告上了法庭。胡龍龍行兇殺人自然應(yīng)受法律嚴(yán)懲。19日，胡終于找到了一直躲著他不見面的賈治國等3人，先是爭吵著要對方分給他認(rèn)為他應(yīng)得的那份贓款，見贓款早已被3人花光而索要無望后，又氣又急，竟然趁賈治國毫無防備，猛地拔出暗藏在身上的菜刀將賈砍成重傷，賈被急送醫(yī)院搶救，終不治身亡。同年lo月16日，賈治國伙同村里幾個游手好閑的青年共4人一起去鄰鎮(zhèn)偷雞，得逞后由賈拿到別處去銷贓，賣得300多元。保險單上載明：被保險人在保險期內(nèi)如果發(fā)生意外事故死亡，保險公司給付受益人意外傷害身故保險金5 000元；被保險人在保險期內(nèi)如果因意外事故受傷，保險公司給付被保險人意外傷害醫(yī)療保險金5 000元。雙方因此發(fā)生爭議。事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人，要求保險公司按照“學(xué)平險”合同所約定的保險金額給付保險金2萬元。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮父親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時間是在1997年7月15日。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升人三年級，繼續(xù)參加“學(xué)平險”，保險費(fèi)提高為10元，保險金額也相應(yīng)升至2萬元，保險期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。保險公司的理賠人員對這兩起保險金給付請求展開了激烈的爭論。毫無戒備的戴援朝猝不及防，踉蹌幾步，一頭栽地，恰好跌倒在路邊的廢物堆上，被尖銳物刺穿胸部，當(dāng)場死亡。經(jīng)過許多同事半個小時的勸說，怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來。誰知在投保過后不久的某日中午，兩個年輕人因瑣事發(fā)生口角，先是漫罵，罵到后來按捺不住，竟然動起手來。1．如何理解意外傷害第一構(gòu)成要件“外來”的含義?判例一中的船長罹患日射病并死亡是否屬于意外傷害的范疇?2．如何理解意外傷害第二構(gòu)成要件“偶然”的含義?判例二中的管家驅(qū)趕醉漢用力過度而心力衰竭死亡是否屬于意外傷害造成的死亡?3．如何理解意外傷害第三構(gòu)成要件“劇烈”的含義?判例三中的狩獵人從馬上摔落墜地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外傷害造成?三、與人口角后被人踢倒死亡給付案（一）案情介紹2000年8月的一天，蕭抗美與在同一家國企單位工作的同事戴援朝相約，一起去市內(nèi)的一家國有保險公司投保。更糟糕的是，艾德隆因渾身濕透地騎了很長時間才回到家里，由于受寒時間過久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。在保險期內(nèi)的某一天，艾德隆騎馬外出狩獵，不幸從馬上墜落，摔在地上。艾德隆向蘭克斯一耶克斯事故保險公司投保人身意外傷害保險。沙卡爾的代理人依照保險單上載明的保險責(zé)任，要求普遍事故保險公司對被保險人沙卡爾因意外傷害導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付責(zé)任?！痹诒ｋU期內(nèi)的一天，有個醉漢闖入了麥芽制造商的家，盡職的沙卡爾費(fèi)了好大力氣才將他趕走。沙卡爾受雇于一位麥芽制造商，擔(dān)任管家職務(wù)。欣格勒的代理人遂向法院提起訴訟，要求海上旅客保險公司按照保險單上的約定，對被保險人欣格勒因意外傷害而導(dǎo)致的死亡承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。在保險公司簽發(fā)給他的保險單上載明：如果被保險人遭受“由任何發(fā)生于海洋、河流或湖泊的意外傷害所產(chǎn)生或?qū)е碌娜魏稳松韨蛩劳觥?，保險人將承擔(dān)給付責(zé)任。判例一，工作中因被日光暴曬患上日射病死亡索賠案。2．意外傷害保險的保險責(zé)任構(gòu)成的條件有哪些?3．你了解團(tuán)體人身意外傷害保險的承保條件、保險責(zé)任和責(zé)任免除等內(nèi)容嗎?4．保險公司對這四起意外死亡索賠案，你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分別如何處理?說出如此處理的理由。被保險人金鑫鑫的家屬與保險公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險金的問題上產(chǎn)生了爭議。12月8日，該廠職工金鑫鑫在廠內(nèi)干活時被鏟車撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折，急送職工醫(yī)院治療。第四起，兩次意外傷害最終死亡案。事后，洪淼淼的妻子持醫(yī)院的死亡證明向保險公司提出給付保險金的請求。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使之復(fù)蘇后，洪淼淼一直處于腦缺氧狀態(tài)，最終于11月23日死亡。199．9年6月9日，C市水泥廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額2萬元。保險公司拒絕了石磊磊妻子要求給付5萬元死亡保險金的申請，只同意按傷殘程度給付2萬元。鑒于石磊磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險金。2000年5月4日，B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。保險公司對被保險人家屬提出的保險金給付請求，以被保險人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的，屬于意外傷害保險除外不保的死亡為由予以拒絕。10月5日，田由由的病情又一次發(fā)作。1998年7月20日，A市家具廠為包括田由由在內(nèi)的全體職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。這些索賠案中的被保險人都是由他們所在的單位投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(以下簡稱“團(tuán)意險”)，保險期限為1年，但保險責(zé)任起訖時間不一。教育部制定實施的 《學(xué)生傷害事故處理辦法》第九條即規(guī)定，對“學(xué)校教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學(xué)生，或者在履行職責(zé)過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關(guān)規(guī)定”所造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?！鄙鲜霭咐處熥寣W(xué)生跑圈的這種變相體罰行為，及對她的毆打，明顯違反了《義務(wù)教育法》的規(guī)定。分析：根據(jù)我國的教育原則，教師在教育教學(xué)工作中既要嚴(yán)格要求學(xué)生，又要尊重學(xué)生，絕對禁止體罰或者變相體罰學(xué)生。這名老師得知后，把她帶到教學(xué)樓后面的胡同里，揪著她的衣領(lǐng)，對她進(jìn)行毆打。到了下午上課的時候，老師在全班通報批評女生，并對女生進(jìn)行了辱罵。在該案例中，學(xué)校對學(xué)生予以罰款的依據(jù)、依“法”治校的依據(jù)是學(xué)校所制定的規(guī)章制度，而這些規(guī)章制度中有些內(nèi)容本身就是違法的。1996年10月1日起施行的《中華人民共和國行政處罰法》明確規(guī)定：“沒有法定依據(jù)或者不遵守法定程序的，行政處罰無效。因為行政制裁包括行政處分和行政處罰兩個方面，學(xué)校有對學(xué)生予以處分(紀(jì)律處分)的權(quán)力，但卻沒有對學(xué)生進(jìn)行行政處罰的權(quán)力。該校校長還在全校師生大會上以此事為例，大談依法治校、從嚴(yán)治校的重要性。(3)罰款300元。學(xué)校在查明事實真相后，依據(jù)學(xué)校有關(guān)“損壞公物要賠償和罰款”的規(guī)章制度，對馬某作出三點(diǎn)處理決定：(1)給予警告處分。案例5 損壞學(xué)校吊燈學(xué)校要罰款300元山東省某校初中學(xué)生馬某，學(xué)習(xí)成績不佳，守紀(jì)情況亦差。這些做法也符合《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二十六條提出的：學(xué)校無責(zé)任的，如果有條件，可以根據(jù)實際情況，本著自愿和可能的原則，對受傷害學(xué)生給予適當(dāng)?shù)膸椭?。這些做法都足以說明學(xué)校已經(jīng)履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)，無法律責(zé)任。分析：根據(jù)教育部 《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十二條第三款：學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難以知道造成的學(xué)生傷害事故，如果學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)?shù)?，無法律責(zé)任。經(jīng)過手術(shù)以及將近兩個月的治療，胡某奇跡般地康復(fù)了。后來，胡某被家長轉(zhuǎn)院到上海繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院時，學(xué)校也派出專人陪同，上海醫(yī)院也進(jìn)一步確診是腦血管先天性畸形造成的血管破裂腦溢血，并明確說非外力所致。等家長趕到寧波醫(yī)院時，胡某已經(jīng)昏迷不醒。案例4 在校突發(fā)疾病家長索賠1