【正文】 要加大對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣 傳和解讀力度，引導(dǎo)社會(huì)廣大群眾切實(shí)關(guān)注、支持大病保險(xiǎn)政策 的實(shí)施工作，深化惠民舉措認(rèn)識(shí)，為工作開展?fàn)I造良好的社會(huì)氛 圍和輿情環(huán)境。各級人民政府是實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體。十、工作要求(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)將承辦大病保險(xiǎn)簽訂的合同情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支 付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等按程序向社會(huì)公 開，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門要做好民政救助與 大病保險(xiǎn)的工作銜接，切實(shí)做好困難群眾的大病救助工作。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基 金管理。各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng) 加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未 按規(guī)定政策支付大病保險(xiǎn)待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時(shí)，各 級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)介入，有權(quán)要求其及時(shí) 糾正。人力資源社 會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價(jià)指標(biāo)體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要 求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。九、監(jiān)督管理(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費(fèi)由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承擔(dān)。八、信息系統(tǒng)建設(shè)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市人力資源社會(huì)保障局、各級城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā) 和維護(hù)，各級衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門支持配合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 建設(shè)和管理工作。要切實(shí)加強(qiáng) 內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。在二、三級醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng) 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償報(bào)銷制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度銜接，簡化報(bào)銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。要依托大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)時(shí)同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員大病保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié) 算數(shù)據(jù)，并按月報(bào)送大病保險(xiǎn)專戶財(cái)務(wù)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。七、服務(wù)管理商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理，對承辦大病保險(xiǎn)獲 得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保障償付能力。(三)人力資源社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計(jì)超過 起付線的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可應(yīng)參保人員要求即時(shí)給予報(bào)銷或在結(jié) 算末給予一次性報(bào)銷。 治區(qū)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金直接結(jié)算。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體 解決方案報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來 虧損的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按30%、70%的比例分擔(dān)。大病 保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率)原則上控制在 大病保險(xiǎn)籌資總額的4%。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限要與市人力資源社會(huì)保障局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂的大病保險(xiǎn)合同期限一致。出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權(quán)益，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市人力資源 社會(huì)保障局統(tǒng)籌組織市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，并重新組織招標(biāo)。市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險(xiǎn)合同范本與我市政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保 險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。按照國家有關(guān)規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi) 收入營業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。四、承辦方式(一)招標(biāo)承辦。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行財(cái)政專戶管理。建立全市大病保險(xiǎn)資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行 制定。(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集 大病保險(xiǎn)資金，如結(jié)余不足的，在籌集的基金中予以安排。(二)資金來源。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，醫(yī)療救助報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍與大病保險(xiǎn) 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍一致。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面 做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力，管理效率的不斷提高，適時(shí)按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效減輕大病患者 個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對參保人員一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超 過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷70%，15萬元以上 部分報(bào)銷80%，累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。一個(gè)自然內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬元的，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ) 償政策。《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。高額醫(yī)療費(fèi)用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 個(gè)人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)相銜接。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇的同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。堅(jiān) 持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社 會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保 險(xiǎn)的方式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。、政策聯(lián)動(dòng)。、保障大病。到2017年，建立起比較完善的大病保 險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。一、總體目標(biāo)和基本原則(一)總體目標(biāo)。平安保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,不斷完善大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),及時(shí)與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對象的補(bǔ)償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能,優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報(bào)銷手續(xù),切實(shí)實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào),方便群眾看病和減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。平安保險(xiǎn)公司要不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力；同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)及人力資源優(yōu)勢，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機(jī)制，加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)提高群眾服務(wù)滿意度。結(jié)合本市情況，設(shè)立由醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。29．參合（保）人員對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投訴（分值4分）。隨機(jī)抽查10名參合（保）人員，通過電話隨訪核實(shí)，群眾對平安保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意率為93%。（七）群眾滿意度（分值8分）。此項(xiàng)工作扣1分，得分3分。（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度進(jìn)行分析并報(bào)送市衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局。此項(xiàng)工作得4分。（分值4分）。平安保險(xiǎn)公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費(fèi)巡查小組。（六）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管（分值15分）。（分值5分）。社會(huì)宣傳工作總得分9分。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機(jī)開展問卷調(diào)查，知曉率達(dá)92%。此項(xiàng)工作得2分。15．聯(lián)合醫(yī)院在其總服務(wù)臺(tái)等關(guān)鍵崗位增設(shè)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)項(xiàng)目（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司按要求已在各級媒體上公布了服務(wù)聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務(wù)狀態(tài)中。此項(xiàng)工作扣1分，得分1分。13．采取短信群發(fā)、媒體報(bào)道、印發(fā)海報(bào)傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓(xùn)講座等方式，多方位開展大病保險(xiǎn)政策宣傳（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司已制定相關(guān)的宣傳資料，并通過多個(gè)渠道向參合（參保）人員發(fā)放。（三）社會(huì)宣傳（分值10分）。此項(xiàng)工作得3分。（分值3分）。2017城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)理賠工作開展及時(shí)，對參保（合）人及時(shí)辦理理賠工作。此項(xiàng)工作得4分。，與銀行余額明細(xì)核對一致（分值4分）。2017年，平安保險(xiǎn)公司基本能做好項(xiàng)目理賠結(jié)報(bào)工作，但未按要求及時(shí)匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)并上報(bào)市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局三個(gè)主要醫(yī)改成員部門報(bào)備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結(jié)報(bào)不及時(shí)現(xiàn)象。此項(xiàng)工作扣1分，得分2分。7．結(jié)報(bào)補(bǔ)償憑證按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)裝訂、歸類、歸檔（分值3分）。算管理辦法（暫行）》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2013?97號(hào)）和《分支公司大病保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法(暫行)》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2016?1號(hào)）等財(cái)務(wù)管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開立了支出專戶和收入專戶，實(shí)行了專賬封閉式管理，單獨(dú)核算。第四篇：百色城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)附件百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 試點(diǎn)工作2017考核報(bào)告根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作考核細(xì)則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)?2015?11號(hào)）和《20172019百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同》要求，2018年8月底至9月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、民政局等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志組成考核工作組，對承擔(dān)我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)百色支公司（以下簡稱平安保險(xiǎn)公司）進(jìn)行了2017工作考核，現(xiàn)將考核結(jié)果報(bào)告如下：一、總體情況考核組按照《關(guān)于開展我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)2017工作考核的通知》（百醫(yī)改辦?2018?6號(hào)）要求，分為4個(gè)考核小組，于2018年8月27日至9月5日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司百色支公司，通過召開座談會(huì)、現(xiàn)場查看、查閱資料、問卷調(diào)查、向受益群眾了解等方式，重點(diǎn)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)管理、財(cái)務(wù)管理、社會(huì)宣傳、理賠服務(wù)、一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等8大項(xiàng)內(nèi)容30個(gè)小項(xiàng)工作逐項(xiàng)進(jìn)行考核評分（總分值為100分），綜合各考核組考核意見，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司總得分為90分，評為優(yōu)秀等次。(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配