超聲波檢查申請(qǐng)單及知情同意書(參考版)
2024-10-28 20:37本頁(yè)面
【正文】 ，聲音嘶啞，頭暈，面紅，四肢麻木，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉頭水腫，窒息，暈厥，或心臟驟停等?？赡艹霈F(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：：皮疹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過敏性休克。本次進(jìn)行的磁共振檢查是：胎兒顱腦五官頸部 □胎兒腹部實(shí)質(zhì)器官 □ 胎兒脊柱 □胎兒肺部縱膈 □ 胎盤 □孕婦（）□ 新生兒（）□接受檢查者或家屬對(duì)以上告之情況表示理解，請(qǐng)簽字。（6）檢查前及檢查中應(yīng)避免刺激胎兒，應(yīng)盡量使胎兒處于安靜狀態(tài)。每次檢查結(jié)果僅能反映胎兒檢查當(dāng)時(shí)的情況。（3）盡管磁共振檢查在產(chǎn)前檢查中能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)方面的畸形，但受孕婦自身的各種因素以及胎兒的孕周、胎位、活動(dòng)度、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不能顯示胎兒身體的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位不能顯示或顯示不清。（2）磁共振檢查僅為影像學(xué)檢查手段，其結(jié)果僅供臨床綜合參考，不作為臨床處理的唯一依據(jù)。目前全球尚無明確證據(jù)顯示胎兒磁共振檢查對(duì)胎兒及孕婦有不利影響。我對(duì)以上情況理解，愿意接受本次檢查。其他：每個(gè)人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請(qǐng)你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)反應(yīng)降到最低。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)交叉感染或疾病
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