農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障狀況調(diào)查問卷(參考版)
2024-10-27 11:43本頁面
【正文】 一、個人基本情況你的性別⑴ 男⑵ 女□ B1你的年齡_______歲□□ B2你現(xiàn)在上_______年紀□ B3你是否在校住宿？ ⑴ 是⑵ 否□ B4你現(xiàn)在和誰住在一起?。竣?爸爸⑵ 媽媽⑶ 爺爺、奶奶⑷ 哥哥⑸ 親戚 ⑹ 其他 □ B5目前為止你爸爸、媽媽打工已有______月（1年=12月）□□□ B6你爸爸、媽媽今年在那里打工？⑴ 本縣城內(nèi) ⑵ 省內(nèi)其他地方 ⑶ 省外⑷ 不知道□B7你每個月的零化錢大約是_______元□□□ B8你們家一共有_______人□□ B9二、學習情況你一個學期花在買書、文具等學習方面的錢是_____元 □□□ C1你覺得你父母外出打工后，你的學習？⑴ 下降了⑵ 沒什么變化⑶ 進步了□ C2你覺得你父母外出打工后，你學習的時間？⑴ 減少了⑵ 沒什么變化⑶ 增多了□ C3你覺得你父母外出打工后，你學習態(tài)度？⑴ 不如以前了⑵ 沒什么變化⑶ 更認真了□ C4你覺得跟你的父母相比，你現(xiàn)在監(jiān)護人？⑴ 更關心你的學習情況⑵差不多⑶沒有父母關心的多□ C5當你在學習上遇到困難時，你主要向誰尋求幫助？⑴ 老師⑵ 同學 ⑶ 照顧我的家人 ⑷ 其它□ C6父母與你聯(lián)系時，說得最多的是什么？⑴ 學習問題⑵ 生活問題 ⑶ 家里人的健康問題□ C7平時課余時間你經(jīng)常干什么？⑴ 看書⑵ 看電視⑶ 跟朋友玩 ⑷ 上網(wǎng)⑸ 其它□ C8你上課情況是？⑴ 經(jīng)常逃課⑵ 偶爾逃課 ⑶ 沒有逃過課□ C9你喜歡上學嗎？⑴ 非常喜歡⑵ 喜歡 ⑶ 說不上 ⑷ 不喜歡 ⑸ 很不喜歡□ C101你覺得老師的教學水平？⑴ 很差⑵ 比較差⑶ 一般⑷ 比較好⑸ 非常好□ C111學校老師的家訪情況是？⑴ 經(jīng)常家訪⑵ 偶爾家訪⑶ 幾乎沒有家訪過□ C121在家里有人輔導你的學習嗎？⑴ 有⑵ 沒有□ C131你覺得父母對你學習進步的幫助大嗎？⑴ 沒什么幫助⑵ 有些幫助⑶ 幫助很大□ C141在學校里，你覺得老師關心你的學習嗎？⑴ 非常關心⑵ 比較關心⑶一般 ⑷ 不關心 ⑸ 幾乎沒問過□ C151你覺得現(xiàn)在自己在學習上的最大的問題是？⑴ 學習資料不夠 ⑵ 沒有人監(jiān)督 ⑶ 不想讀書 ⑷ 課程太難學 ⑸ 老師不好好教⑹ 學校太差⑺ 家里學習條件差⑻ 其他□ C161在覺得自己以后能讀到？⑴ 小學畢業(yè) ⑵ 中學畢業(yè) ⑶ 大學畢業(yè) ⑷ 研究生畢業(yè)□ C17三、生活情況你父母外出打工一般是？⑴父親單獨外出⑵母親單獨外出⑶父母都出去□ D1父母外出打工后，你覺得生活？⑴ 更自由了⑵ 沒變⑶更不自由了□ D2你與外出的父母聯(lián)系的情況是？⑴一個星期左右就聯(lián)系一次⑵半個月或一個月聯(lián)系一次⑶幾個月聯(lián)系一次⑷一年一次□ D3你父母一般回家的情況是？⑴ 一年好幾次⑵ 一年兩次⑶一年一次 ⑷兩年或兩年以上一次 □ D4你覺得父母外出后，對你的生活學習？⑴ 更關心了⑵ 沒變跟以前一樣⑶ 沒有以前那么關心□ D5父母外出打工后，你感覺？⑴沒人關心自己了 ⑵ 關心的人很少 ⑶ 沒變化⑷ 關心人
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