【正文】 五、仍然存在的不足盡管我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得了一定的成績，但是我們在一些具體工作中仍然存在不足之處，離“醫(yī)院管理年活動評價辦法和評價標(biāo)準(zhǔn)”的要求還有一定的差距，主要表現(xiàn)在：（一）職工對“三基三嚴(yán)”的認(rèn)識、培訓(xùn)、應(yīng)用還有待強化，仍需繼續(xù)采取深化、細(xì)化的措施，落實到位；（二）由于歷史的原因，門診診室少，總體醫(yī)療環(huán)境較差，給病人就診和醫(yī)務(wù)人員的工作帶來諸多不便；（三）還需要進一步教育醫(yī)務(wù)人員強化宗旨意識，淡化市場傾向，向一切為病人服務(wù)的角色轉(zhuǎn)換；（四）財務(wù)管理、成本控制、收入分配等還有待進一步深化、細(xì)化，以達到進一步提。四、我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得的成效在“醫(yī)院管理年”活動中，通過我院的自查、衛(wèi)生部的督查，我院針對發(fā)現(xiàn)的問題能及時作出有效的整改。我院“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組采取定期或不定期檢查的形式對我院開展“醫(yī)院管理年”活動情況進行檢查驗收，在院內(nèi)進行總結(jié)。2005年我院共收到表揚信、感謝信926件，錦旗、牌匾58面，全年發(fā)放病人問卷調(diào)查表17160份，調(diào)查內(nèi)容包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、后勤保障等26項，從對病人的問卷調(diào)查顯示，2005年我院無收受、暗示或索要病人“紅包”現(xiàn)象，病人綜合滿意度達96，取得了新的成效。全院病人綜合滿意度每月均保持在95以上。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦公室（行風(fēng)投訴）、醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療投訴）、財務(wù)辦公室（醫(yī)療收費投訴）、門診辦公室（門診病人投訴）、醫(yī)院辦公室（綜合類投訴）等職能部門，按《信訪條例》完善投訴記錄、處理和回復(fù)制度，指定人員負(fù)責(zé)。（6）進一步做好接待病人投訴的處理工作。督促各科室負(fù)責(zé)人重視病人意見，對來自《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》簡報、意見箱、來信來訪等渠道反映的病人意見和建議，提得對、屬實的要及時整改。2005年11月14日下午，我院召開落實衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”要求專題會議，動員全院職工重新學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的“八不準(zhǔn)”的具體內(nèi)容和醫(yī)院的措施。（4）認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格貫徹落實“八不準(zhǔn)”。（3）修訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度。2006年3月6日，我院院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫(yī)藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風(fēng)，為藥品購銷與使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。2006年2月7日我院召開行風(fēng)建設(shè)工作會議，趙勁民院長分別與科室主任簽訂《廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、第一附屬醫(yī)院2006年行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)管理責(zé)任狀》，全院職工也分別與科主任簽訂責(zé)任狀，責(zé)任目標(biāo)細(xì)化到人到崗。2006年2月8日下午，我院舉辦圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用進修醫(yī)師培訓(xùn)班，強化臨床各級醫(yī)師的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用適應(yīng)證的掌握；定期對臨床各科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并且做到有獎有罰，有改進。⑤針對抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題：進一步健全我院抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)章制度和責(zé)任追究制。③藥品分裝用塑料袋替換原用的防潮紙，購置藥品分裝專用塑料袋、一次性不干膠紙（做標(biāo)簽）、印標(biāo)簽專用電腦兩臺。藥品品種檢查落實到個人，每月進行一次全面檢查，做好記錄。（2）對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真整改，責(zé)任到人①藥庫、藥房調(diào)劑室立即設(shè)立溫度、濕度檢測計及記錄本，由藥庫管理員、二級庫管理員負(fù)責(zé)每天查看，認(rèn)真登記。據(jù)統(tǒng)計，與2005年上半年相比(開展管理年活動前)，2005年下半年（開展管理年活動后）,，％,，％。目前，我院嚴(yán)格按照2005年9月由自治區(qū)物價局、衛(wèi)生廳頒布的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》進行收費，基本無分解收費、重復(fù)收費的現(xiàn)象。（5）嚴(yán)格收費管理，醫(yī)藥費用較為合理。以衛(wèi)生部規(guī)定為指導(dǎo)，重新修訂勞務(wù)費分配方案。采取措施清理個人借款以及其他往來款項。自2005年11月開始，把衛(wèi)生部督查中發(fā)現(xiàn)的未納入財務(wù)管理的項目全部納入財務(wù)管理，并制訂獨立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經(jīng)濟項目集體討論決策制度，修訂完善財務(wù)收支預(yù)決算制度、財務(wù)管理制度、崗位管理制度及崗位責(zé)任制度，責(zé)任落實到人，定期進行督查。及時了解和解決診療中存在的問題。在提高服務(wù)意識，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面以衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫(yī)務(wù)人員，自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)及選擇權(quán)。開設(shè)了電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約掛號服務(wù)，指導(dǎo)并方便了外地患者前來就醫(yī)。在改進服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)方面針對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次到門診現(xiàn)場辦公，對門診注射室、抽血室、護士更衣室同在一間大房內(nèi)的不合理布局進行了整改，同時注意病人診療環(huán)境的私密性、流程的合理性；按要求設(shè)立了“便民門診”，免費為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價收費流程，確保中藥及所有藥品“收費劃價”一次完成；保證改善門急診化驗及“B”超等常規(guī)檢查報告在30分鐘內(nèi)出示檢查報告；在原來已按學(xué)科分區(qū)候診、分區(qū)掛號的基礎(chǔ)上，對科室標(biāo)識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標(biāo)識“規(guī)范、清楚、醒目”。護理部、門診辦公室進行現(xiàn)場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環(huán)境。科護士長督查、考核，護理部不定期抽查。制訂急診ICU整改計劃和措施，并組織實施。2005年12月和2006年2月組織全院護理人員分別進行“三基”理論和操作的考試考核。護理部制定全院“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，各科室結(jié)合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認(rèn)真組織實施。建立健全危重病人轉(zhuǎn)交接制度，完善危重病人交接手續(xù)，交和接的病區(qū)共同詳細(xì)記錄病人的情況并雙方簽字認(rèn)可。（d）設(shè)計及編印了《急救物品檢查記錄本》、《急救藥物檢查登記本》統(tǒng)一及規(guī)范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100提供了強有力的保障措施。（b）為了規(guī)范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書培訓(xùn)班、護理文書展示會，各科制定單疾病的護理觀察要點指引，加強對護理記錄全程監(jiān)控，提高了全院護士護理文書書寫的水平，護理文件書寫合格率達100。(8)、護理管理整改舉措①加大護理質(zhì)控督查力度、持續(xù)改進護理質(zhì)量。目前，我院醫(yī)院感染的組織管理工作較為規(guī)范，醫(yī)院感染管理制度、三級機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)健全。③針對手衛(wèi)生方面的整改。重新修訂切實可行的醫(yī)療廢物管理的制度，各科根據(jù)醫(yī)院的制度和科室的實際制定可操作性強的操作流程和方法。制訂我院內(nèi)鏡清洗的可操作性強的清洗消毒制度，從2005年11月1日開始，我院按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進對內(nèi)鏡進行清洗消毒，并于2005年11月中旬對學(xué)習(xí)執(zhí)行情況進行督查。加強督查、落實，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現(xiàn)象；規(guī)范輸血記錄；落實供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。規(guī)范檢驗報告的管理，落實檢驗報告的雙簽名核對制度；建立健全標(biāo)本采集、儲存、運輸、交接和處理制度；建立健全實驗室各類殘留樣本及存放標(biāo)本器皿的消毒處理制度；加強實驗室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現(xiàn)象。(4)、急診科管理整改舉措2005年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫(yī)護人員參加的急診科“醫(yī)院管理年”活動整改工作會議，進行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。考核結(jié)束后，專家們對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行小結(jié)，并初步提出整改意見。檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室仍存在一些不規(guī)范的行為，醫(yī)院就某些問題當(dāng)即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達，存在的問題得到了有效整改。加強對危重、疑難病例管理，2005年12月25日醫(yī)院組織多名外科專家對衛(wèi)生部督查組發(fā)現(xiàn)有問題的結(jié)直腸外科的死亡病例進行了重點討論，以此份病案所反映出來的問題進行針對性的學(xué)習(xí)及整改，以進一步強化管理，對危重、疑難病例要切實做到有討論有記錄。組織全院副高及副高醫(yī)師以下的各級醫(yī)師徒手（現(xiàn)場）心肺復(fù)蘇技術(shù)考核。2006年2月117日，對全院護理人員按20比例進行護理技術(shù)操作抽考，共220人參加考試，均達標(biāo)。按照有關(guān)規(guī)定，全面修改和統(tǒng)一各種醫(yī)療護理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術(shù)前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄登記本，醫(yī)療差錯登記本等；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故爭議的接待、記錄工作。對急診科及消化內(nèi)科存在的未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師單獨值班的問題，督查后第二天已堅決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛(wèi)生行政部門補報與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項目。對進修生、實習(xí)生等進行崗前培訓(xùn)。具體整改措施如下：在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全方面(1)、增強依法執(zhí)業(yè)意識，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性2005年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護士長、各級醫(yī)師近800人參加全院法律法規(guī)考試。在院內(nèi)還下發(fā)了《我院“醫(yī)院管理年”活動中存在問題的整改方案》，非常明晰地將我院存在的問題呈現(xiàn)在各個科室面前，以便于進行整改。10月25日下午，我院召開了由全體院領(lǐng)導(dǎo)、全院各臨床專業(yè)科室、醫(yī)技科室主任及醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)意見通報會，針對衛(wèi)生部督查意見中涉及我院的問題，醫(yī)院要求各科室應(yīng)高度重視，要針對存在問題與不足，嚴(yán)格進行全面自查整改，及時做出切實有效的整改方案。(二)衛(wèi)生部督查后階段衛(wèi)生部督查后階段是指2005年10月19日至2006年2月這一階段。(3)、公布藥費占醫(yī)療費用的比例在每月《質(zhì)量管理簡報》中把各臨床科室醫(yī)療費用中藥費所占比例由高到低排列，督促藥費所占比例異常增高的科室進行整改；按衛(wèi)生廳規(guī)定，定期向衛(wèi)生廳報告醫(yī)療服務(wù)信息，向社會公示。醫(yī)藥費用管理方面(1)、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，實行價格公示與收費查詢主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，專門設(shè)立病人住院費用查詢臺，設(shè)立“一日清單”制，大大提高收費透明度，減少了收費投訴。對違背職業(yè)道德、利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優(yōu)、評職稱、晉級資格。(2)、建立和完善了病人投訴處理制度針對病人投訴難，找投訴點更難的情況，我院在住院部大堂專門設(shè)立“病友投訴接待處”，設(shè)專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由接待處找相關(guān)部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系(1)、增加或重新修訂知情同意（志愿）書為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2005年增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等。(4)、為門診病人進行全院大會診為了優(yōu)化了就診流程，醫(yī)院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務(wù)理念，切實給患者帶來方便。(2)、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)我院將醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，同時確保副高以上醫(yī)生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質(zhì)量。從病人問卷資料顯示，我院2005年無收受或暗示、索要病人“紅包”現(xiàn)象。(4)、推進“醫(yī)患雙向承諾制”醫(yī)院通過定期或不定期檢查，督促各臨床科室堅持執(zhí)行“醫(yī)患雙向承制”。參加集中采購高值醫(yī)用耗材總金額約1500萬元。“新藥引進陽光工程”充分體現(xiàn)了新藥引進的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽和上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。醫(yī)藥代表在隨機抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優(yōu)勢，并在回答專家的提問后，當(dāng)場投票，贊成票達三分之二以上列為新藥購進目錄，并在局域網(wǎng)公布投票的結(jié)果。一是結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動組織全院職工學(xué)習(xí)先進；二是對新職工、進修生和實習(xí)生進行崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)；三是通過中層干部會、支部書記會、周會、職工大會等傳達行風(fēng)建設(shè)的上級文件精神，通報違紀(jì)違規(guī)案例；四是利用典型案例對職工進行警示教育，如組織全院職工學(xué)習(xí)討論衛(wèi)生廳廳長批示關(guān)于陳子娟的來信、衛(wèi)生廳《關(guān)于桂林市人民醫(yī)院搶救民工鮑光蛇情況的通報》等；五是結(jié)合創(chuàng)文明城活動組織職工進行“創(chuàng)全國文明城市知識”考試。深入推進行風(fēng)建設(shè)工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)根據(jù)國務(wù)院糾風(fēng)辦《2005年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作實施意見》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局“醫(yī)院管理年”活動的要求，我院深入推進行風(fēng)建設(shè)工作，積極開展創(chuàng)建“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院”活動，在職工中大力弘揚白求恩精神，努力糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)，提高醫(yī)院的社會形象。(6)、建立和健全醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作；制作了《醫(yī)院感染管理手冊》，對醫(yī)院感染進行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理；每月把規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作中；通過醫(yī)院感染管理簡訊和向相關(guān)科室發(fā)出調(diào)查情況反饋表等形式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，促進醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作；加強醫(yī)院感染管理專題培訓(xùn)工作，在此階段，醫(yī)院先后組織針對各類人員專題培訓(xùn)5次；重新修訂并下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療廢物管理的規(guī)定的通知》，制作醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送及暫存進行規(guī)范管理。全院共提出便民服務(wù)措施137項；各專科根據(jù)科室的特點開展特色服務(wù)。(5)、創(chuàng)新護理服務(wù)理念，深化護理服務(wù)內(nèi)涵開展“護理工作怎樣為人民服務(wù)”的大討論，提出了“金鑰匙”服務(wù)理念、“溝通、誠信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“FEP服務(wù)模式”（家庭式溫馨護理、環(huán)境舒適、個性化護理）。開辟暢通急診科、入院、手術(shù)“綠色通道”，對危重病人實行先搶救后收費。(4)、完善急診“綠色通道”，提高急危重患者搶救成功率加強急診值班，完備急救物品，合理配備人員。制定《藥品醫(yī)囑量監(jiān)控管理制度》、《處方量監(jiān)控管理制度》、《藥品使用監(jiān)控管理制度》等制度；制定了各科用藥限量指標(biāo)；建立臨床用藥督導(dǎo)制度，組織專家小組依