【正文】 對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。一次性使用的無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質量。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。科室開展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。醫(yī)務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。醫(yī)院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。八、消毒隔離制度醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。七、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用?？咕幬锸褂寐试瓌t上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。(6)寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。經(jīng)調查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫(yī)院應于12小時內報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。每年開展醫(yī)院感染漏報率調查，醫(yī)院感染漏報率應低于20%。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調查表》。每年進行12次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓；對新上崗的醫(yī)務人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染管理相關知識的崗前教育。二、醫(yī)院感染培訓制度醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗；平時應加強自身業(yè)務學習，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報；并做好相應的消毒隔離工作。按照衛(wèi)生部相關規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關標準要求。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調查，并妥善診治患者。持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調查表。第五篇：醫(yī)院感染管理十七項核心制度DOC醫(yī)院感染管理十七項核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設及責任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。感染性的織物使用橘紅色帶有“感染性織物”標識的塑料袋包裝；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。病室內應定時通風換氣，地面每日濕式清掃12 次，遇污染時及時消毒處理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率≤10％，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。，之間設置隔簾，病室床位數(shù)單排不超過3 床，雙排不超過6 床。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7 天；非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2 次，同時更換滅菌容器。使用的注射器做到“一人一針一管一用”，用后及時處置。嚴格執(zhí)行查對制度，保證注射器、藥品質量，注意配伍禁忌。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內，按規(guī)定處置，并做好手衛(wèi)生。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24 小時。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24 小時應重新滅菌處理。無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。每年對科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生相關知識培訓及宣傳，每季度對手衛(wèi)生依從性、正確率和知曉率進行調查與考核，并于績效考核掛鉤。并將執(zhí)行情況列入科室質控內容。十三、手衛(wèi)生管理制度科室主任為第一責任人，加強對本科室工作人員的培訓，不斷改善手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。臨床科室應按規(guī)定每季度對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得使用。各種消毒后的內鏡及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測，合格標準為：細菌總數(shù)≤20cfu／件，不得檢出致病菌。對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。十二、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度普通病房、感染性疾病科空氣中細菌菌落總數(shù)≤4cfu／?？剖沂褂们皯獧z查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，不得重復使用一次性醫(yī)療器械、器具。治療換藥處置工作前后均應洗手，各種治療護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，并做好感染性醫(yī)療廢物的處置。各種注射、穿刺、采血器具應一人一用一滅菌。十、消毒管理制度按照批準的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設施，并保證正常使用。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔或消毒。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法?？剖夜ぷ魅藛T工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外地方。對需隔離的傳染病人應單獨安置，嚴格執(zhí)行探視制度。依據(jù)醫(yī)院感染管理考核辦法及考核標準給予相應的獎懲。禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物?；瘜W性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應用密閉的桶裝置定期交廢物處置中心處置。容器外表污染時，應增加一層包裝。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。醫(yī)療廢物實行分類袋裝，專人專車回收，并登記簽名。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。②如有傷口，應當在傷口近心端按壓，阻斷靜脈回流，用流動水進行沖洗23 分鐘。科室醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告科室負責人和感染管理辦公室。認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等飛濺到醫(yī)務人員面部時，應戴防護眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙?？剖裔t(yī)務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴格登記交接，不得外流，醫(yī)療污水排放達標，定期檢測。一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質量符合要求。抗菌藥物臨床應用符合國家、省衛(wèi)計委及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規(guī)定，限制性使用抗菌藥物病原學送檢率達50％以上，特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率達80％以上。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應立即報醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院感染監(jiān)控率達100％。每季度和科室醫(yī)院感染小組開會一次，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗。對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關基礎理論和基本技能。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的有關規(guī)定報告和控制。當懷疑病人發(fā)生醫(yī)院感染時，經(jīng)治醫(yī)師應及時留取標本進行病原學檢查，明確感染后，立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24 小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報送感染管理辦公室?？偨Y經(jīng)驗教訓，制定防范控制措施。醫(yī)院感染管理專職人員開展前瞻性感染病例監(jiān)測，當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或突發(fā)事件苗頭時，應立即反饋給所在科室負責人，并報告本科室負責人。二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、報告與控制制度（一）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測與報告臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測與報告第一責任人，每名醫(yī)務人員有責任對醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件及時發(fā)現(xiàn)與報告。(5)參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，根據(jù)要求達到相應學時。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準?？剖移渌t(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責：(1)貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調查，對疑有感染者，督促醫(yī)師留取標本作病原學檢查和藥敏試驗；確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，報送感染管理辦公室。(2)圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監(jiān)測等。(4)負責組織本科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關知識的學習和管理質量的檢查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢應立即向科主任和感染管理辦公室報告，采取有效措施，控制醫(yī)院感染。兼職監(jiān)控醫(yī)師職責：(