【正文】 1萬(wàn)文潔，孫曉，施雁，護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀[J]，中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：565567。1包安竹，白曉霞，手術(shù)室護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知調(diào)查[J]，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（21）：22363238。1孫萬(wàn)莉，手術(shù)室護(hù)理安全管理和防護(hù)策略探討[J]，安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：476。孫陽(yáng)，吳富起，邵育莉，等，手術(shù)核對(duì)制度在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用[J]，中國(guó)護(hù)理管理，2009，12（9）：8。呂珍香，范菇，加強(qiáng)手術(shù)中輸液安全管理的護(hù)理要點(diǎn)和體會(huì)[J]，護(hù)理研究，2009，7（16）：121。潭惠興，李馨，護(hù)理干預(yù)對(duì)減少婦產(chǎn)科不良事件發(fā)生率的作用[J]，當(dāng)代護(hù)士，2011，19（6）：178180。段德芬，查對(duì)制度在手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐中的實(shí)施[J]，山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2011，33（3）：221222?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】張華英，杜合英，陳芳，手術(shù)室護(hù)理缺陷的原因分析與防范[J]，當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2009，1：9798。提高手術(shù)室護(hù)士的整體素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療安全具教育，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)的新護(hù)士的崗位培訓(xùn)及帶教工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，培養(yǎng)其“慎獨(dú)”精神。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的保證[14]。對(duì)全麻未完全清醒的患者應(yīng)有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作要輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷。術(shù)中電話通知冰凍結(jié)果時(shí)，接電話者必須與病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)述核對(duì)，以免出現(xiàn)差錯(cuò)而影響對(duì)患者的診治[12]。當(dāng)功率夸大于50W時(shí)，每增加5W，應(yīng)報(bào)告術(shù)者，提醒注意，嚴(yán)禁超出儀器安全范圍使用[11]。 安全正確使用高頻電刀：應(yīng)有專人定期對(duì)電刀維修保養(yǎng)，護(hù)士應(yīng)了解電刀性能、使用方法，術(shù)前嚴(yán)格檢查電刀各部零件，使用時(shí)正確放置電刀負(fù)極板，嚴(yán)格按操作常規(guī)操作，檢查患者身上有無(wú)金屬物品以及有無(wú)接觸金屬導(dǎo)體，以免引起燙傷。術(shù)中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護(hù)士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點(diǎn)[10]。做到三不交接：洗手護(hù)士手術(shù)未結(jié)束不交接；巡回護(hù)士敷料、器械未清不交接；值班護(hù)士物品短缺不交接。 清點(diǎn)制度：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士均要認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)管理患者，密切觀察病情。手術(shù)中上肢不可過(guò)度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過(guò)緊，松緊適度，避免壓瘡發(fā)生。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士再次共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位等。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執(zhí)行對(duì)防止手術(shù)部位錯(cuò)誤起到重要的作用。加強(qiáng)護(hù)理人員的醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)其“慎獨(dú)”精神，是提高質(zhì)量完成護(hù)理任務(wù)，保證患者手術(shù)安全的重要前提。每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理安全座談會(huì)，把平時(shí)工作中容易發(fā)生不良事件的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論，糾正認(rèn)識(shí)上的偏差，增加護(hù)理安全防范意識(shí)[8]。隨著評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率與嚴(yán)重性，做出理性判斷，有效進(jìn)行防范[7]。 環(huán)境因素手術(shù)室作為醫(yī)院的一個(gè)需要多部門多人合作的地方，因手術(shù)功能的條件限制醫(yī)護(hù)人員在一個(gè)較為封閉的空間工作，勞動(dòng)強(qiáng)度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護(hù)理人員容易疲勞和精力不足。與患者溝通不到，忽視患者的身體權(quán)、生命權(quán)、疾病認(rèn)識(shí)全權(quán)知情同意權(quán)等可導(dǎo)致醫(yī)療投訴和糾紛。2 原因分析 人員因素：1責(zé)任心不強(qiáng)，違反查對(duì)制。 感染的風(fēng)險(xiǎn)違反無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)中隔離意識(shí)差，尤其見(jiàn)于特殊感染病員行急診手術(shù)時(shí)，相關(guān)血液檢查不完善所致。 無(wú)菌觀念不強(qiáng)未掌握無(wú)菌技術(shù)和術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)操作，術(shù)中涉及空腔臟器手術(shù)或污染手術(shù)未有效隔離，術(shù)中接觸癌組織時(shí)未注意隔離，容易導(dǎo)致切中感染和癌細(xì)胞的種植。 用藥有誤藥品擺放不規(guī)范，業(yè)務(wù)不熟悉（如對(duì)藥品名稱、作用機(jī)理、配伍禁忌不明了，尤其是有過(guò)敏史者。胸腹腔和深部體腔手術(shù)，手術(shù)縫針、敷料、手術(shù)器械等小件物品的清點(diǎn)有誤或術(shù)中缺損不完整，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，遺失于胸腹腔，或操作不當(dāng)、縫針彈出，尋找困難等。 電外科傷害曾發(fā)生負(fù)極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過(guò)大，手術(shù)病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術(shù)中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報(bào)道未對(duì)病人負(fù)極板的完好粘貼使用高頻電刀，導(dǎo)致病人局部皮膚及組織燒傷。 接錯(cuò)病人同一病區(qū)連臺(tái)手術(shù)時(shí)，沒(méi)有按時(shí)間順序接臺(tái)時(shí)易出錯(cuò)； 弄錯(cuò)手術(shù)部位書寫不規(guī)范，辯認(rèn)困難，手術(shù)時(shí)未反復(fù)確認(rèn)，曾有行腎切除時(shí)左右位置弄錯(cuò)。如何提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室；護(hù)理不良事件；防范措施護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中發(fā)生的、非計(jì)劃內(nèi)的，未預(yù)計(jì)到或并不希望發(fā)生的事件[5]、手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)搶救危重患者或?yàn)榛颊呤┬惺中g(shù)診斷治療的重要場(chǎng)所，其特殊的工作環(huán)境和行質(zhì)、跨部門多學(xué)科的相互協(xié)作、團(tuán)隊(duì)成員的組成及手術(shù)和麻醉的不可預(yù)知性等決定了手術(shù)室是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室。護(hù)理不良事件是影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素，防止術(shù)中不良事件的發(fā)生是保證手術(shù)安全運(yùn)行的根本[4]。護(hù)士的任務(wù)重，工作節(jié)奏相比于其他科室快，工作時(shí)需要精神高度集中，且對(duì)大手術(shù)，往往持續(xù)工作的時(shí)間較長(zhǎng)[2]。、分析可能發(fā)生差錯(cuò)、事故的因素，并提出防范措施。，護(hù)士長(zhǎng)必須于24小時(shí)內(nèi)寫出書面報(bào)告，將差錯(cuò)、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果報(bào)護(hù)理部。，按性質(zhì)、情節(jié)、后果，可分別組織科室或全院有關(guān)人員討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，教訓(xùn)，教育大家。、事故的真相，應(yīng)傾聽當(dāng)事人的意見(jiàn)討論時(shí)要求本人參加，允許其發(fā)表意見(jiàn)。，以便采取積極正確的搶救措施，盡可能減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。第四篇：手術(shù)室護(hù)理不良事件報(bào)告制度手術(shù)室護(hù)理不良事件報(bào)告制度、事故登記本。各班職責(zé)的問(wèn)題雖仍有發(fā)生，但每個(gè)人都清楚了職責(zé)的要求和完成的重要性，還需要不斷改進(jìn)。標(biāo)本管理到位，再?zèng)]有嚴(yán)重問(wèn)題出現(xiàn)，通過(guò)感控學(xué)習(xí)，每位護(hù)士都