【正文】 在2201開關跳開之前，發(fā)電機被拉入。擴大原因：（1）2201開關第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導通，當按下?驅動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。沒有做好通過完善技術措施來預防事故的工作。沒有按集團公司安全生產(chǎn)理念指導安全運行管理。根本原因：（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。能夠導通合閘回路，當有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生的直接原因。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數(shù)正常。同時，MK、DLDL4開關跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關TTA，將同期裝臵復位，通知汽機投入同期允許，進行并網(wǎng)操作。09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關，合上DLDL4開關，轉子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。08時50分汽輪機沖轉。2006年11月9日1號機組準備起機。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側漏泄。所有操作要嚴格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復誦制、監(jiān)護制。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。5．防范措施（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長匯報后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長唱票（即逐條匯報操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細、不實。（5）值長陳XX沒有認真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認真對待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場進行監(jiān)護，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進行監(jiān)督、監(jiān)護、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴肅性，沒有嚴格認真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。是導致此次誤操作的直接原因。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責。是導致此次誤操作的主要原因。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認真執(zhí)行復誦制。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。當走到1號聯(lián)絡變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作?。?此時雙方均沒有確認和復誦。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務：更換1號聯(lián)絡變113開關動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡變113開關與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡變電壓互感器一次一組）。2006年7月31日。二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當日工作（1）運行方式第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關開路備用，母聯(lián)20204刀閘合入，西母線備用；（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關在合位。（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴考核。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。（6）加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩(wěn)定可靠。（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責任制要落實、管理的重心要下沉。（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。（3）大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反?到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復事故前運行方式。在停電過程中，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、1高備變4019開關跳閘。6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。第二部分 誤操作事故篇一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。（4）組織員工認真學習《習慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學習《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結事故教訓，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當天工作的危險點和防范措施說細說全。（6）特種作業(yè)人員技術水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。（3）項目部安全活動流于形式，沒有認真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應有的作用。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。（5）加強安全教育培訓工作，認真開展?兩會一活動?，進行規(guī)章制度、標準化作業(yè)管理的學習；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。（2）加強安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責，認真學習本單位的《安全生產(chǎn)崗位責任制》，確實把崗位責任制落實到實處，強化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風險性。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。（3）組織工作不到位，焊訓中心對搬家工作不重視，開工前未進行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機專業(yè)分公司在派出配合人員時，沒有詳細了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術要求，在安全管理上存在漏洞。（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負責人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，沒有采取安全防護措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車前部與萬能試驗機底部（底座中間為空腔結構）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產(chǎn)生晃動，從而使萬能試驗機底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護車，約10點30分左右救護車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。10點20分，6人開始使用液壓升降車拉動、水平搬運萬能試驗機，此時鄭志在北側拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側扶萬能試驗機，楊XX在西側北面、張XX在西側南面扶萬能試驗機，李XX在西側一旁觀看，萬能試驗機在移動中，先向北側傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，、西側一塊木板長約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達新焊訓中心一樓南側東數(shù)第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機（、）運至新焊訓中心一樓南側東數(shù)第一個房間窗臺上靠里側一些位臵，萬能試驗機處于直立位臵。（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認真開展危險點分析和預控工作，確保各項安全生產(chǎn)指標的完成。強化安全基礎管理工作；認真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。對設備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設備的安全。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報告。（4）安全培訓工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。（3）對設備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責不清。3．