【正文】 (4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。(2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。(2）考慮細菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。(3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。．原因(l）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血液透析有無關(guān)系。(5）注意透析機空氣報警裝置的維護。(3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。(l）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。．預防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。(2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（十三）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。(2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。(l）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(3）透析中錯誤輸血。．原因(1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。（十二）溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。．找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。（十一）心律失常多數(shù)無癥狀。(2）處理：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。其診療過程如下。.B型反應 常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100透析例次。3）進行透析器復用。l）透析前充分沖洗透析器和管路。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A型反應。）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。(1）緊急處理l）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。.A 型反應 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應（表102）。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23h內(nèi)）、應用面積小的透析器等。(1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。（九）失衡綜合征失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。．處理 可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關(guān)。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。．預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。(2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。．預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。(2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應用止吐藥。（五）惡心和嘔吐 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。．預防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。(6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。(4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(2）對于容量相關(guān)因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙及采用醋酸鹽透析者。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。(4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。(2）停止超濾。．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。三）透析中低血壓透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。(5）避免透析時血流速度過低。(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(2）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內(nèi)發(fā)生栓塞。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(2）外周血Hb過高。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。(4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。(2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。(2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。(3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。血液透析急性并發(fā)癥（一）透析膜破裂 ．緊急處理(l）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內(nèi)增長的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓有嚴重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。國內(nèi)外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當腎小球濾過率每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內(nèi)溶質(zhì)水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動。血液透析禁忌癥隨著血液透析技術(shù)的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。應在服毒物后8~12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥；⑤。應當注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復穿刺是確保血管通路長期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟。慢性腎功能衰竭應選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內(nèi)瘺或血管移植。血管通路設(shè)計時應根據(jù)患者腎功能衰竭的原發(fā)病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫(yī)院條件來選擇臨時性血管通路還是永久性血管通路等。前者主要采用中心靜脈留置導管或直接穿刺動脈及靜脈，后者為動靜脈內(nèi)瘺或長期中心靜脈留置導管。血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質(zhì)的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質(zhì)及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結(jié)果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質(zhì)、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質(zhì)進入血液中。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。水處理系統(tǒng)：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L),而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內(nèi)毒素及細菌，與血液接觸將導致這些物質(zhì)進入體內(nèi)。血液透析機：是血液凈化治療中應用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復雜的機電一體化設(shè)備，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。不同超濾系數(shù)值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。血液側(cè)正壓一般用靜脈回路側(cè)除泡器內(nèi)的靜脈壓來表示。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾并不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。當兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)量不等時，水分向溶質(zhì)顆粒多的一側(cè)流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質(zhì)移動。（2）滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，稱為滲透。透析時，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動，則稱為反超濾。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療的目的。：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如β2微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。溶質(zhì)和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結(jié)果。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。原理血液透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運：是HD時清除溶質(zhì)的主要機制。第五篇：血液透析血液透析血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。這次演講精彩紛呈，知識豐富，容易理解，即展示了內(nèi)一科高超的醫(yī)療技術(shù)強大的醫(yī)療團隊，又是一次良好的院內(nèi)自我營銷。3．不得違規(guī)重復使用一次性血液透析治療器材，不得通過器材謀取不正當利益。（八）其他管理要求：1．建立定期儀器設(shè)備檢測、維護制度和使用登記制度。（五）建立健全血液透析治療技術(shù)評估和隨訪制度，并 按規(guī)定進行隨訪、記錄。（三）實施血液透析治療前，應當向患者和其家屬告知治療目的、治療風險、治療后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴格遵守血液透析治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，正確掌握適應證和禁忌證，根據(jù)患者病情、可選擇的治療手段、患者經(jīng)濟承受能力等綜合判斷，決定治療方案。3．經(jīng)過相應的血液透析治療技術(shù)培訓。二、人員基本要求（一）血液透析醫(yī)師1．取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為開展本技術(shù)應用相關(guān)專業(yè)的本院在職醫(yī)師。（六）血液透析治療室應具備心、肺、腦搶救復蘇條件，有氧氣通道、麻醉機、除顫器、吸引器等必要的急救設(shè)備和藥品。（四）血液透析治療應該具備相應的影像指導設(shè)備，如超聲、CT或MRI等以及局部的溫度監(jiān)控設(shè)備。（二）二級甲等及以上醫(yī)院，以及由衛(wèi)生行政部門核準登記、許可從事腎內(nèi)科疾病治療醫(yī)療機構(gòu)。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生開展血液透析治療技術(shù)的最低要求。透析機的內(nèi)部消毒按照設(shè)備要求，透析結(jié)束后進行有效的透析機內(nèi)部消毒。操作要求：分別準備清潔毛巾和消毒毛巾；機器屏幕用清潔軟毛巾輕輕擦拭；其它部位用有效氯（%）消毒軟毛巾擦拭。穿刺點