【正文】 臨床藥學室二OO八年十二月三十日臨床藥學室 第（2）頁。骨科手術(shù)、胸腹壁疝修補手術(shù)，主要感染致病菌80%以上為金黃色葡萄球菌，以革蘭氏陽性菌為主，宜選用一代頭孢（頭孢唑啉）。特別是護士執(zhí)行醫(yī)囑中需特別注意用藥先后順序，以確保臨床療效?？肆置顾?、林可霉素與氨芐西林體外試驗存在拮抗作用，兩藥宜用其一即可?？肆置顾亍⒘挚擅顾?、氨芐西林氯唑西林主要針對金葡菌感染。住院號5901，外傷患者，%，%生理鹽水250ml，一天兩次。用于青霉素、β內(nèi)酰胺類藥過敏或?qū)η嗝顾仡^孢菌素類藥無效時針對G菌才選用。六、不適當?shù)穆?lián)合用藥，一天兩次。阿奇霉素、氧氟沙星為濃度依賴性抗生素，宜將一天的量一次輸入。前列腺炎主要致病菌為G菌、支原體、衣原體，宜選用脂溶性高且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類藥。不但達不到抗菌效果，反而易產(chǎn)生耐藥性，對這類藥物靜滴每天最小宜分23次使用。住院號6039，靜滴，一天一次。住院號6165780，靜滴，一天一次。臨床藥學室 第（1）頁2008年臨床藥師處方用藥分析與點評記錄住院號6043，5%葡萄糖250ml，靜滴，60d/min，阿昔韋呈強堿性，%生理鹽水作稀釋，且需緩慢靜滴，一次在1小時以上，同時囑患者2小時后多飲水，防止腎功能損害。泮托拉唑為強堿性藥物，與酸性的5%GS混合后易出現(xiàn)變色，沉淀反應(yīng)，%NS 100ml作稀釋溶媒。應(yīng)選用5%或10%GS稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后續(xù)接其他含氯離子輸液前順先用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)余液析出沉淀。宜規(guī)范選用抗HP抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。消化性潰瘍主要致病菌HP，為G厭氧菌所致。哮喘患者應(yīng)慎用阿斯匹林和βR阻滯藥，以免誘發(fā)哮喘及加重哮喘患者氣道痙攣?；颊?歲多，上感并急性支氣管炎在嬰幼兒主要致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，宜選用青霉素、阿莫西林或一代頭孢中的頭孢拉定。住院號5749，肝炎患者使用克林霉素，克林霉素經(jīng)肝代謝，具肝毒性，對肝功能受損患者慎用。三、選藥不合理住院號5691，乳腺癌患者長期使用胃復安止嘔，因胃復安刺激催乳素分泌，引起泌乳、催乳，乳房脹痛。胰島素與中藥制血塞通，苦參堿等成份復雜的中藥混配易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，不宜同用。同組輸液中使用不宜配伍的藥物。住院號5775986016036085578，維生素C與肌苷同瓶靜滴，因酸堿反應(yīng)保障低療效，存在配伍禁忌。住院號5893，維生素C與胰島素同瓶滴注。住院號5557Vitk1與林格氏液配伍，因Vitk1系醌式結(jié)構(gòu)內(nèi)含酚羥基極易與林格氏液中金屬離子發(fā)生氧化反應(yīng)，使療效降低、失效。住院號5993： po po Bid。++住院號5810：奧美拉唑40mg po tid 奧美拉唑作用HKATP酶，作用強，持續(xù)時間長，一天一次或兩次足以抑制胃酸分泌。臨床藥學室二OO九年十月二十一日第五篇：2008年12月份處方點評與不合理用藥分析2008年臨床藥師處方用藥分析與點評記錄2008年12月份處方點評與不合理用藥分析2008年12月抽查我院12月份住院病歷30份及住院處方600張進行用藥分析，現(xiàn)將我院住院病歷及住院處方中存在的主要問題歸納如下：一、處方用法不對住院號5666：瑞格列奈， po tid，應(yīng)為1mg，口服，飯前半小時。臨床藥師開展用藥分析、處方點評、積極參與臨床，定期院內(nèi)大查房。臨床醫(yī)師和藥師要認真組織學習和落實《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物指導原則》，衛(wèi)生部2009年38號文件精神，貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范與管理制度及實施細則，規(guī)范外科手術(shù)預防用藥，加強藥物治療進展及指南學習，編寫醫(yī)院基本用藥目錄，制定單病種臨床路徑。藥物做為治療的重要手段，它是一把雙刃劍，用之得當，治病救人；用之不當，輕則損害健康，重者致人于死地。且病程中無繼續(xù)用藥的指征和依據(jù)：體溫不升高，血象正常，傷口無感染，甲類愈合，患者年輕無基礎(chǔ)疾病等特殊事項。甲狀腺次全切術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)均為I類清潔手術(shù)，衛(wèi)生部2009年38號文件明文規(guī)定其總的預防用藥一般不超過24小時，個別延長至48小時。而大多選用阿洛西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢硫脒、派拉西林/舒巴坦、奧硝唑等，其主要針對G菌感染，對金葡菌為主的G+作用差，不足以預防手術(shù)過程中從手術(shù)切口掉進去的金葡菌感染。圍手術(shù)期預防用藥存在的問題(1)起點高。頭頸部外傷、皮膚軟組織挫傷等外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對G+菌作用最強的一代頭孢為主。未根據(jù)抗菌藥物特點和病原菌種類選擇抗菌藥物。頭孢吡肟為三線四代頭孢，美羅培南為三線碳青霉烯類藥。又如對一急性附睪炎患者同時予以兩種三代頭孢，頭孢甲肟、頭孢噻肟，并聯(lián)用氟喹諾酮藥氧氟沙星及抗厭氧菌藥替硝唑，四聯(lián)抗感染治療，治療極不規(guī)范。門診甚至個別醫(yī)師對“上感”采用大包抄式聯(lián)用“克林霉素、洛美沙星、病毒唑”或“氨曲南、克林霉素”。絕大多數(shù)無藥敏結(jié)果，任意更換抗菌藥物以及抗菌藥物使用時間過長情況較普遍，無指征聯(lián)合用藥問題突出。不熟悉美洛培南為美平，泰能為亞胺培南西司他丁等。具體表現(xiàn)在對使用抗菌藥物無藥名、劑量、無階段性抗菌藥物有效性使用評價，停藥或換藥沒有分析說明。鑒于此，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，使用低分子右旋糖酐時應(yīng)做皮試，同時堅決杜絕中西藥注射劑混用，嚴格遵守《中藥 3 注射劑使用原則》，使用時加強監(jiān)護，防止嚴重不良事件的發(fā)生。對高血壓便秘患者使用禁忌用藥酚酞片進行導瀉，有導致嚴重心血管事件的可能。如對乳腺癌患者使用甲氧氯普胺與多潘立酮，兩者均阻斷結(jié)節(jié)漏斗處D2受體引起強有力催乳素釋放，引起泌乳、乳脹，造成內(nèi)分泌代謝紊亂。經(jīng)停藥后體溫及上述癥狀才恢復正常。該患者劑量存在明顯偏大，每日應(yīng)不超過200mg，卻用至500mg。處方中阿奇霉素日劑量嚴重超標用量達1g，（兒童10mg/kgd）的3倍。溶媒選用錯誤，如培氟沙星、依諾沙星、%氯化鈉作溶媒，產(chǎn)生沉淀或絡(luò)合物，泮托拉唑、奧美拉唑選用5%GS500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應(yīng)。配伍禁忌用藥：如Vc與VkVc與胰島素、地塞米松與葡萄糖酸鈣、地塞米松與VitB6注，6氨基酸與止血敏注，脂肪乳與氯化鉀注射液等兩藥同瓶靜滴，或產(chǎn)生沉淀，或降效或失效或增加毒性與不良反應(yīng)，以上兩藥聯(lián)用屬配伍禁忌用藥。個別處方中存在藥品劑型、規(guī)格、用法、用量錯誤，同時也存在使用“遵醫(yī)囑”、“照說明書”等含糊不清字句。即要做到診斷與用藥相符。如診斷“高血壓”開具“氨曲南”等。如使用“嚴迪”、“壽比山”、“善寧”、“代文”“彌可?！薄ⅰ皢岫＿?、“芬必得”等商品名開具藥品。部分處方同一輸液組中藥物達八、九種之多，穴位注射中中西藥混用達七、八種之多，如當歸、麝香、夏天無、VitBVitB1利多卡因、地塞米松、復方骨肽等，存在嚴重安全隱患。處方前記填寫欠完整，存在缺項，更多的無“臨床診斷”。下面就我院2009年19月份臨床不合理用藥存在的問題歸納如下：一、處方書寫不規(guī)范個別處方存在無醫(yī)師簽名，或無帶教老師簽名，或模仿帶教老師簽名，藥師仍然予以調(diào)配。同時制定了《岳陽市中醫(yī)院關(guān)于臨床合理用藥管理規(guī)定》，對醫(yī)師不合理用藥處方進行了處罰。今年已進行九期，均以藥訊形式發(fā)放至各臨床科室。通過用藥干涉及用藥分析及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥