【正文】 ，護理及醫(yī)院感染管理部門要有檢查記錄，檢查感染科門診、診療和處置過程中是否落實醫(yī)院感染控制措施，這個檢查至少每個月一次，要有檢查記錄。，應(yīng)標識明確，通風(fēng)良好，具有消毒隔離條件和必要的防護措施，感染病科，分診臺，有消毒品。②設(shè)置處置室和搶救室，要防護設(shè)備，搶救設(shè)備，設(shè)有感染性疾病病房的，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。（二）感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定：，按要素一條一條去做：獨立設(shè)置感染性疾病科，病人就診流程明確，內(nèi)部結(jié)構(gòu)布局、合理、分區(qū)清楚，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。二、感染性疾病管理、機構(gòu)、傳染病管理制度建設(shè)，組織落實 （一），傳染病管理小組有沒有，傳染病工作相關(guān)制度，例：傳染病報告制度，關(guān)于腸道傳染病、呼吸道傳染病的消毒隔離制度，預(yù)檢分診制度，傳染病自查制度，制定傳染病暴發(fā)報告和處置預(yù)案，查看院感科這種文件。（九）關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的管理查看醫(yī)院管理部門和醫(yī)療廢物暫存地：查看管理部門關(guān)于醫(yī)療廢物管理的有關(guān)制度、人員職責(zé)以及醫(yī)療廢物收集人員培訓(xùn)記錄，醫(yī)療廢物暫存地，場所是否符合國家要求，運送工具是否全封閉，防浸透，能刷洗，消毒的，警示標志是否有，是否合格，有交接記錄，收集醫(yī)療廢物人員防護情況，收集醫(yī)療廢物人員體檢情況，每年要體檢1—2次，定期體檢，注射乙肝疫苗。 重點部位監(jiān)測——醫(yī)院應(yīng)該開展這方面的監(jiān)測：查看醫(yī)院感染部門的監(jiān)測資料同時到ICU，抽查臨床醫(yī)生和護士，呼吸機相關(guān)肺炎感染，留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染，血管導(dǎo)管所致血行感染，醫(yī)院感染的控制和措施要培訓(xùn)?！夺t(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求：查看布局、流程、清洗消毒設(shè)備配備情況，清洗消毒流程，各種監(jiān)測記錄。例如：空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測等等，手術(shù)室有不同的標準，手術(shù)室有凈化的就按國家凈化的標準去要求你，普通手術(shù)室就按著普通手術(shù)室去要求?！堆和肝鍪医ㄔO(shè)與管理指南》《血液凈化標準操作規(guī)程》中感染控制要求和《吉林省血液凈化感染管理規(guī)范》的要求：查看布局、流程、洗手設(shè)備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況，還有監(jiān)測記錄，這些監(jiān)測記錄：水質(zhì)的，透析液，內(nèi)毒素的監(jiān)測結(jié)果，按著規(guī)范一條一條去做。（八）重點部門和重點部位的感染管理符合要求： ICU符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中的醫(yī)院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床間距，洗手設(shè)施，看實際的工作情況，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，消毒工作落實情況，假如有多重耐藥菌病人，看你病人隔離情況，感控的落實情況。要求的防護用品。普通病區(qū)感染性疾病患者應(yīng)分室安置，抽查2個科室，查看。醫(yī)院實行預(yù)檢和分診臺。例如：兒科門診，單獨的出入口，單獨區(qū)域。，查看院感管理部門，審核證件，證件是否合格，看消毒滅菌監(jiān)測的記錄。，制度要和醫(yī)院的實際情況相一致。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。，這項工作由檢驗科和院感科一起去做，檢驗科要定期向院感科提供每個細菌的耐藥數(shù)據(jù)，每個季度至少一次，醫(yī)院感染部門要掌握這樣資料，醫(yī)院要有耐藥菌感染的預(yù)防，控制措施，這個措施醫(yī)務(wù)人員也要掌握，有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)專項記錄。檢查時要隨機查看臨床醫(yī)生、護士手衛(wèi)生的依從性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2個科室，2名醫(yī)務(wù)人員，洗手方法的掌握情況。另一種是擦手紙。處置室的處置車上，治療車上要求備有快速手消液。查看手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，重點部門水龍頭應(yīng)是非手指式或感應(yīng)性。查看關(guān)于手衛(wèi)生檢查記錄，反饋記錄。包括全面監(jiān)測，目標監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，所有監(jiān)測資料，要備有、要反饋，這些臨床資料指導(dǎo)臨床工作。工作進行持續(xù)改進。：監(jiān)測不是最終目的，目的是什么，監(jiān)測資料要匯總。例如：呼吸機性相關(guān)性肺炎，留置尿管相關(guān)感染，手術(shù)部位感染細菌耐藥的監(jiān)測，這個事必須做的。，查看有關(guān)調(diào)查資料，現(xiàn)患率調(diào)查每年要有計劃實施方法，監(jiān)測資料，監(jiān)測結(jié)果。（三）講《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，查看醫(yī)院感染部門了解在2年內(nèi)是否發(fā)生一定數(shù)量的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，如果發(fā)生過查看相關(guān)資料，處理程序是否正確，如果沒有發(fā)生，考核醫(yī)院專職人員，關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理程序包括發(fā)現(xiàn)后如何上報，報給誰，怎么去處理這個事件的整個過程。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識知曉率≥90%，怎么才能做到，這個培訓(xùn)不一定都是專題講座，可采取多種形式，科室放光碟或三級講座，培訓(xùn)相關(guān)科室的一部分人，例如，專職醫(yī)生、專職護士，在由他們下去培訓(xùn)科里的人，這樣有可能達到知曉率。檢查時要看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)簽到。計劃要分層次的。，包括醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)，還有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識、醫(yī)院感染控制技術(shù)。要配備1個專業(yè)人員。2個方面是要看醫(yī)院管理部門人員組成，醫(yī)院管理辦法規(guī)定。一系列消毒隔離制度，例如：換藥室、治療室、重點部門的消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度，這些制度要跟國家法律、法規(guī)相一致。醫(yī)院感染部門檢查會議就這么多，然后醫(yī)院感染部門要有制度存檔，最好裝訂成冊，制度應(yīng)該有哪些，沒有具體提出來。選一定人員參加會議。醫(yī)院感染管理部門也可隨時召開醫(yī)院感染專題會議。剩下兩次要部分人員參加，有特殊情況委員會要隨時召開會議。例如：醫(yī)院感染委員會，要定期召開會議。有這三級組織之后，我們要開展工作。如何檢查：檢查醫(yī)院管理部門、檢查醫(yī)院感染管理有沒有組織機構(gòu)，包括三級網(wǎng)絡(luò)。，并且要求國家的法律法規(guī)相符合。同時參照衛(wèi)生部有些醫(yī)院評價標準，還結(jié)合我省的實際情況。還有29個標準和標準性文件、省里有兩個規(guī)范。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0第五篇：吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準解讀吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準解讀醫(yī)院感染工作包括兩個方面的內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的標準依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)范標準和相關(guān)的規(guī)范性文件，總共有37個。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥%病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1麻醉死亡率≤%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。X光攝甲片率≥40%。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。(13分)（六）、,對工作認真負責(zé)。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。(10分)（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。輸血科應(yīng)達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準(試行)的要求》。有合理使用抗生素的管理辦法。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。要把“三嚴”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。(三)“三基”、“三嚴”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、加強護理管理人員的培訓(xùn)。、護理部應(yīng)有專門負責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負責(zé)教學(xué)的護理人員。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。保證醫(yī)療工作需要。(四)設(shè)備管理(19分)有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務(wù)項目明碼標價。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。醫(yī)院實行目標管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責(zé)。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。每重點專科有20張病床。重點?？浦攸c?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。開展整體護理病房數(shù)