【正文】 加什么？大家都這樣做，100年下來都這樣做，那么你在這樣做的基礎上加一個要素就好了，你想安全管理我們當時就加了一個預警系統(tǒng)，大家一看蠻先進的。這就是質(zhì)量改進的一個路徑圖。確定要因的時候有三大原則：這問題重要嗎？出現(xiàn)的頻率高不高？你的能力可及嗎？這個問題是很重要，但你的能力不可及，你也不能去研究。出來了問題我們要積極分析，不要老是抱怨，它總是有原因造成的。也為大家將來報成果墊好了底。第三，QR質(zhì)量持續(xù)改進。我們現(xiàn)在做的僅僅只是標準護理服務，是最低級的。所以，服務評價有很多的偏差。你流程編的很好，但不是病人需求的，這是一個問題，還有一個問題，你流程編的很好，但是執(zhí)行標準的這個護士表達的有問題是不是也是個問題。有關服務方面今天不是講服務質(zhì)量，其實護理服務它是有等級的，就不是一個簡單的服務。安全當中如果是護理部主任的那就要抓好重點科室，護士長的就要抓好重點環(huán)節(jié)以及頻發(fā)事件。怎么辦？質(zhì)量把好兩個重要環(huán)節(jié)。如果進行質(zhì)量檢查，質(zhì)量要素是很多的，質(zhì)量管理的話很多，說也說不完。還有尊重病人等等，如果有臨床路徑，病程管理的，有沒有經(jīng)過培訓，是不是按這樣做了。治療就是要看你有沒有輸血，輸血規(guī)范做的好不好。要看她的基礎護理做的怎么樣，?？谱o理做的怎么樣。一個病人他是這樣追蹤檢查的。所以現(xiàn)在我們事先準備都沒用。下午又到急診科查一個危重病病人入院的病歷，就是查重病人，一個是手術病人，一個是重病人。那么查哪兩個病人呢，我就跑門診跑住院部調(diào)五天以前住院的外科病人，那五天以后差不多就是術后第二第三天，那去調(diào)這個病人病歷資料的時候，陪我一起檢查的那個副主任吶頭上都冒汗，因為她準備的病人，準備的病區(qū)，準備的護士是不是全部都沒用啦。這次等級醫(yī)院，二級醫(yī)院升三級醫(yī)院評審的是時候叫我去了一下，結果去查，一個上午只查一個病人，一個下午只查一個病人。護理人員的跟蹤地圖。個案跟感染當中是不是有個吻合的地方。那么光有系統(tǒng)是不夠的，一定要個案跟系統(tǒng)相結合的?，F(xiàn)在檢查學的是追蹤法，是系統(tǒng)追蹤法。這叫五部曲，如果好的話就這么定。第三，在制度里大家的職責是什么？比如說護理部主任定職責，護士長執(zhí)行，科護士長監(jiān)督職責等等。護理管理制度定的好的話應該要有五部曲。比方說現(xiàn)在出來一個叫崗位責任制度，那你過去沒有，或者過去叫護士崗位規(guī)定，那么你一定要跟著它改為護士崗位責任制度，哪怕里面的內(nèi)容是一樣的。首先第一個一定要有，你千萬別沒有。有了個組織體系要好好的運作，質(zhì)量的控制體系要考什么，就是要理解標準，理解標準背后的內(nèi)涵意義，然后呢要執(zhí)行這個標準。質(zhì)量管理委員會要進行一個常規(guī)的運作，運作以后要做一個質(zhì)量分析，好這就是質(zhì)量保證體系。因為現(xiàn)在等級醫(yī)院評審有些概念都有，等級醫(yī)院評審首先就是質(zhì)量管理，質(zhì)量管理當中第一個就是QA，QA就是叫質(zhì)量保證。所以你看，現(xiàn)在大家都得要好好修煉自己了。是不是呀。這5年的平臺搭好之后你再進一步的學習相關管理知識。3年先規(guī)范，2年進行專業(yè)培訓，那么這個專業(yè)培訓就是如果你自己什么科你就應該學習你這個科的醫(yī)學知識，這個我覺得蠻重要的，你作為一個護士應該學習所在科室的相關專業(yè)知識。最好護士能有個階段化培訓，3年內(nèi)規(guī)范化培訓，再進行2年專業(yè)化培訓，以后的5年以上就是?？坪蛯＜遗嘤?。緊接著叫我們醫(yī)院編職業(yè)素養(yǎng)和案例分析?，F(xiàn)在中國醫(yī)藥協(xié)會和好醫(yī)生網(wǎng)站正在準備出一本規(guī)范化培訓的教材，是遠程教育的。新護士即三年內(nèi)的護士都叫新護士，要接受規(guī)范化的培訓。培訓就三大塊管理，專業(yè)，新護士。這就給大家開了一扇窗嘛，對我們管理者提出了新的要求。那現(xiàn)在我們的高級職稱都變成那些小的本科生，研究生。所以要跟人事部接軌，外語不需要，因為多半護理的都是中國人，你也不需要帶研究生，科研和論文呢礙于你原來的基礎也可以省去，但是要能解決臨床上的疑難事情。她原本已經(jīng)沒什么想法了，現(xiàn)在是不是有想法了？可以升高級職稱的。本來升副高正高她沒有想法了。忽略外語能力，科研能力。培養(yǎng)高級護士一定傾向于臨床。大家都說自己的工作量大，風險高。還有獎金要像這個方面傾斜工作量大，風險大，技術含量高的。這是衛(wèi)生部要求的。而應急庫的人員則需要定期培訓的，不同的情況要分出不同的分隊。所以說護理人力配置要合理配置，每家醫(yī)院護理部都應該建立2個庫機動庫，應急庫。那么同樣是14個護士，到了不一樣的科室結構就會不一樣。一般現(xiàn)在護理工作人群應該是個正態(tài)分布，我們需要低年資護士少一點，特別高級的護士也少一點，中間力量要多一點。比如有些科室并不需要那么多人，而有的科室護士又嚴重不夠。首先崗位級別要定好，上級部門是誰，整錄條件是什么？另外一個崗位職責和崗位要求。你要編的五花八門什么都有。那么有個數(shù)字必須＜5﹪，那么要包括沒有轉(zhuǎn)編的行政崗位的護士，如果科教科，院辦有護士那她們就屬于其他類里面，其時它已經(jīng)不是護士崗位了，只是還沒有改變。但現(xiàn)在就不是了，你得看她是不是直接面對病人？所以凡是直接面對，護理病人的崗位都叫臨床護理崗位。一塊是護理管理崗位；一塊叫臨床護理崗位；還有一塊叫其他護理崗位。做哪些內(nèi)容呢？五個方面的，崗位設置，崗位配置，績效考核，護士培訓，在晉升上面加以引導。那么做點什么呢？文件精神解讀是：崗位管理一定是在改革工作模式的基礎上進行的。那么要求這8所醫(yī)院做什么？要有一定的示范作用，首先要充分了解文件內(nèi)容，文件精神要解讀好，另外要勇于探索不斷總結，其次，要客觀，要廣泛的去調(diào)研，沒有調(diào)研的觀點是片面的，做出來的東西要反復的認證，只有認證的東西可能才是科學的。還有一個必然需求就是公立醫(yī)院改革，除了病人這個角度以外，關鍵是醫(yī)務人員對這個工作的滿意度要提高。崗位管理臨床一線護士的穩(wěn)定問題，我培養(yǎng)的研究生不愿意在臨床一線，都愿意到學校去。我們對這些社區(qū)的護士要進行技術的支撐。主要是做些專業(yè)的內(nèi)容，比方傷口的處理，導管的護理啊。因為她不像社區(qū)護士跟病人很熟了，她不熟悉。這些問題就需要專業(yè)護士，有經(jīng)驗的護士，那么誰呢？這就需要醫(yī)院給她一個評定，上門服務護士的職責的評定。第二，什么時間上門？你上班時間去上門科主任意見很大，你拿著我的錢去做別人的事。有關上門服務就是問題太多，矛盾太多。制定個性化的健康指導方案提高病人的疾病管理能力這一條有別于平時的出院指導，僅僅只是叮囑他按時復查門診按時吃藥，只是口頭說說沒有詳細的出院指導計劃。建立隨訪檔案并針對病人的健康問題做指導，要記錄下來指導的是什么內(nèi)容，對病人有什么樣的幫助。我們現(xiàn)在的病人往往是出院一個星期隨訪，隨訪什么內(nèi)容？隨訪滿意度，是不是問他你對我們滿意不滿意，你有什么意見或建議。四大任務。所以我們做什么事情概念要清楚。這是馬上就有送發(fā)的紅頭文件延伸服務我們應該做什么？不是所有的社區(qū)病人打針叫我們，它是針對出院病人提供醫(yī)療服務?，F(xiàn)在一個高級護士培養(yǎng)起來也很不容易，她學習了20多年，有著一身的本領卻只成長為8個病人服務。如果我們健康教育做的好，醫(yī)療成本也會下降。優(yōu)質(zhì)護理向外延伸，促進醫(yī)療的效果，幫助院外病人的健康，這是第一，第二，縮短病人住院的天數(shù)，有些病人是帶著問題帶著導管不愿意出院的。傳到衛(wèi)生部那里，健康報的人都要來采訪。結果呢，我們院長有個重大課題要依賴于社區(qū)要做，與是我們開展了，結果有十幾家報紙轉(zhuǎn)載報到。這是第一個內(nèi)容就是擴展，第二個就是延伸。這些都能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理。到手術室的病人通過你的服務安慰而不會害怕手術，手術之前減少病人暴露等等。不用憂排隊，不用憂找不到地方，不用憂找不到醫(yī)生，甚至不用憂找?guī)?。這就是你要開展的優(yōu)質(zhì)護理。因為病房開展優(yōu)質(zhì)護理已經(jīng)很清楚了，就是科學排班，合理的工作流程以及責任制的考核。從原來單純在病房開展擴展到這些科室。不是說病區(qū)排班就是優(yōu)質(zhì)護理。第三高,護士職業(yè)滿意度提高了。省的扣你們的錢。因為護士有了自己的病人，病人有了自己的護士，她們結識成為朋友。表揚信增多了，護士責任感強了。那今天轟轟烈烈的全國開展優(yōu)質(zhì)護理我們的目的是什么？目的王市長說了：我們要拿到三高三低。我們現(xiàn)在也知道優(yōu)質(zhì)護理應該做些是什么了?？梢愿鶕?jù)自己的實際情況刪減一些不必要的流程。第四，改變工作流程。90后的護士崗前培訓竟然讓媽媽一起陪著來。跟80后的溝通都有點困難了，現(xiàn)在又來了90后，簡直就像外星人，你跟她說你沒有錯，但病人對你不滿意就是你的錯。第二個對策：強化服務意識。你說在現(xiàn)有的人員基礎上盤活盤活大家都很樂意。第一個對策：把人盤活了。但是我們不能老是抱怨吶，抱怨久了舊忘了腳下的路了。四是護士做的多但拿的不多，護士服務意識不足。我們面臨的困難剛才我說了，一是人員配置不夠，二是流程不合理。李克強總理要醫(yī)院去檢查，不是看你開展多少新技術，反而是去病房看優(yōu)質(zhì)護理。學科也發(fā)展了，水平也提高了，外行對我們護理行業(yè)的評價也高了。這是比較難得的，她覺得護患關系好了，有成就感了，對這份職業(yè)滿意度也提高了。感知質(zhì)量上來了。如何能在現(xiàn)有的人力資源上做到護士包干分管病人，提供專業(yè)的連續(xù)性的護理，使得病人滿意，病人安全，病人舒服。流水作業(yè)是最省人的。一點沒錯，她只是心里明白文字上沒有，所以要求大家寫出文字上的東西，她是五年還是三年護師還是護士，你怎么區(qū)別的，把它寫個一二三條寫清楚。思路是對的哈。也就是說你怎么給她定一級，怎么給她定二級，依據(jù)是什么？然后呢，那個護士要指導這個護士，憑什么？是不是績效考核來了，是不是崗位考核來了？有時候我們問護士長你是怎么排班的。這就說護士長排班有這么幾個含義，這都是要考核的。這就很簡單很清楚，第二:這里不是有NI，N2嗎？就是說她管點輕病人，她管點重病人。直接看護士長排班表。開展優(yōu)質(zhì)護理就是改模式，改什么模式呢，就是排班。不是簡單的洗洗頭，而是全方面的履行護士職責。就這么轟轟烈烈開展了優(yōu)質(zhì)護理，優(yōu)質(zhì)護理的起因就在這里。所以出臺了一個分級護理管理指導文件。2009年的時候又把我們調(diào)到北京開會，是小組會。當時馬部長很生氣，所以呢，就調(diào)研這個事，而且馬部長說我們?yōu)槭裁匆獙懩敲炊嗄?，一個危重病病人竟然寫了5萬字的護理病歷，所以他很生氣。寫文章寫書吶。所以呢，北京有很多的院長就寫信給馬部長告我們護士的狀。他來的時候呢騎著自行車來，經(jīng)過這幾年呢，都開著轎車走。150塊錢一天。這種情況下我們履行職責就不夠了，還有就是照顧病人是不是依賴家屬和護工呢，其實開展優(yōu)質(zhì)護理就在于護工鬧得事。原來她今天來開會之前去了一趟病區(qū)，30個病人有29個在補液，非常生氣于是找到了科主任對他說：主任麻煩你把某某病人的補液給他開上去，省的他寂寞。那么怎么辦呢？現(xiàn)在要改革了。哎老師，你們香港護士都干什么??？那老師就說我們香港護士就干兩個活：一照顧病人，二觀察病情。說道這里的時候我們北方有個院長實在憋不住了。僅有的直接護理時間主要是治療。我們70﹪的時間都在治療。好了，這個工作模式我們要進行一個轉(zhuǎn)變。但是她們時間不是交班會，她們是一對一的交班。8幾年的時候我們在香港，她們護士就一直在病人旁邊了。大家到國外境外去考察你就看到她們護士就是在病人邊上的。其實一個護士包幾個病人，讓她一直留在病人身邊，這就是馬部長推的三個貼近之一，要貼近病人。那么離開病人的時間她在干什么？主要是下面三項任務，配藥，輸醫(yī)囑，書寫護理資料。就是護士離開病人的時間8小時內(nèi)超過她接觸病人的時間，你說對不對?尤其在沒有改模式以前。結果他們調(diào)研的結果是什么，是老師們離開病人的時間遠遠超過她接觸病人的時間。我的研究生團隊就開始調(diào)研。因為這是必須要做的。那么大家說我們有沒有履行?。孔o士職責六個方面，你為病人做了哪些內(nèi)容。優(yōu)質(zhì)護理呢，王玉市長說了四句話：改變模式，履行職責，提供優(yōu)質(zhì)護理，提高護理水平。那么作為優(yōu)質(zhì)護理作為一個工作，行業(yè)里面來說，你符合作業(yè)規(guī)范。開展優(yōu)質(zhì)護理，促進護士工作變革。面臨著這么多的困難我們要進行崗位管理了，所以到了升化階段了，那么這些問題解決了，學科就發(fā)展了。你說護士長既要管質(zhì)量又要管績效。他們開玩笑的跟我說：施老師，以前我們招個護士又是面試又是考試，現(xiàn)在她腦子好的，不壞，健康的，我都要了。尤其我們上海，生源早已招完，本來擴展江浙一帶，現(xiàn)在江浙一帶自己都不夠。再說，你說要人就有人嗎，他又不是民工，掛一個牌，泥工什么工都招到了。但是你說護理人力問院長要很多人，行不行??？你科主任分配的，科主任都不干?，F(xiàn)在支持到什么份上，支持到很多科主任妒忌，非常妒忌。為醫(yī)院掙得很多分。還有護士拿到的發(fā)明專利，不是新型專利是發(fā)明專利。此外還爭得了很多的分數(shù)。滿意度檢查，上海163家醫(yī)院我們第二名。我說成績是對你工作過程的驗證呢。不支持，那干什么?溝通??！嘴巴溝通沒用，拿我們的成果溝通。你搞這個優(yōu)質(zhì)護理跟我增加業(yè)務量，增加收入，增加一個項目有什么幫助？我當時真的說不出幫助來。問一些科主任，跟他們商量，你們病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護理，示范病房。再者剛剛開展優(yōu)質(zhì)護理的這些病房，因為她們在探索，在改革，應該給點獎勵咯，買幾臺洗頭車。2011年才好好支持，我跟院長溝通了，我說院長啊，我們壓力很大，上海是三級醫(yī)院重點聯(lián)系醫(yī)院就我們一家，我們要開展。我們醫(yī)院2010年就沒好好支持。那么，這個觀念轉(zhuǎn)變了以后我們是不是大家一起做呢。這個觀念還沒有完全轉(zhuǎn)變。還有一個，你是不是要觀察足部的血液循環(huán)吶，就只是要她洗了就洗了。你洗腳這么一個簡單的生活照顧，我們是專業(yè)人員你應該是彎著的，接近某一位老太太，通過你這個肢體語言傳遞一種愛。然后呢，這個護士呢，肯定三盆水是她倒得，遠離病人在觀察著，好像喊口令似的，你們趕快洗，洗完給你們倒掉。第一個問題，這三個老太太沒有人扶著，說明有自理能力，她坐在那里洗腳，應該讓她下來洗，吊在那里洗腳又不舒服又不安全?？吹揭粋€病房，3個老太太并排著，就很整齊的坐在床沿上，然后一雙腳呢就各自浸泡在自己的臉盆里面，臉盆下面放著一個小方凳，很整齊哦，就這么一個場景。下午2點參觀，肯定讓我們看晚間護理，我當時就用手機把它拍下來，但是一直沒放在PPT上。上海三級醫(yī)院就我們一家。說道升化內(nèi)涵又有一個故事了。所以我們要評估病人的需求，然后再實施我們的護理。現(xiàn)在還有工作量統(tǒng)計，口腔護理幾個，洗了幾個頭，洗了幾個腳，然后統(tǒng)計下來拿獎金。這不是我瞎編的，這都是活生生的例子。她們說：你說的太對了。從淡化形式到升化內(nèi)涵。因為這個變不是說工作模式變了就變了。我們在包8個病人的時候不是為了完成任務，而是要促進病人的健康。但是如果這個70幾歲的病人是你母親，那么你從剛才那個簡單的任務完成以后還會想什么呢？可能還會想個問題吧，結果到底怎么樣？如果結果是陽性的話你可能又要想點問題了，怎么樣把它糾正過來。這個