【正文】 (膠州市人民醫(yī)院二級甲等)（青島市膠州中心醫(yī)院三級）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向住院醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時，根據(jù)病人病情，提出轉(zhuǎn)診建議，并征得病人及其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。㈡實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制。參保人可在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中選擇一名具備相應(yīng)資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。⑤在一個醫(yī)療內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為12萬元。其中前4個病種不再單獨設(shè)立起付標準，實行記帳管理，按住院負擔比例結(jié)算，不實行費用限額；后4個病種需單獨支付一次起付標準，按住院負擔比例結(jié)算，實行限額報銷管理，本人一個醫(yī)療內(nèi)的最高統(tǒng)籌支付限額為2000元。起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付85%；10000元以上部分，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，統(tǒng)一支付90%。②住院醫(yī)療費，起付標準按照三級醫(yī)療機構(gòu)500元、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元標準設(shè)立。④一個醫(yī)療內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為10萬元。其他門診大病一個醫(yī)療單獨設(shè)立一次起付標準，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點的起付標準為300元，在其他醫(yī)療機構(gòu)定點的起付標準與住院相同。門診大病病種及審定標準和管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③門診大病醫(yī)療。本人一個醫(yī)療內(nèi)第二次住院的，起付標準減半；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標準。②住院醫(yī)療。參保人在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。由本人選擇一家醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為自己的定點醫(yī)療單位，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。具體待遇標準：㈠老年居民、重度殘疾人和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)保待遇①普通門診醫(yī)療。對參保居民住院和門診大病的管理，均按照青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”及其他相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、關(guān)于醫(yī)療保險待遇問題建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，重點是解決居民住院和門診大病醫(yī)療費用支出問題，不建個人賬戶。㈢城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后參保時應(yīng)當補繳歷年應(yīng)當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學和未入托少年兒童，可以到其居住地居委會或街道勞動保障服務(wù)中心繳納醫(yī)療保險費；各類學校、托幼機構(gòu)在冊學生兒童由所在學校、托幼機構(gòu)代收醫(yī)療保險費。每年10月1日至次年9月30日為一個保險。四、關(guān)于醫(yī)療保險費繳納問題㈠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年收繳一次，8月1日至9月30日為繳費期。由各街道辦事處根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點，居委會具體負責本社區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。其中屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫證件。三、關(guān)于參保登記問題參保登記工作是實施居民醫(yī)療保險的重要環(huán)節(jié)。其中，個人繳納720元，財政補助180元。其中，個人繳納300元，財政補助600元。其中，個人繳納150元，財政補助750元。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。少年兒童獨生子女的,財政另外補助5元。五類人員的具體籌資標準：少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲未曾就業(yè)的居民。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。指經(jīng)教育、勞動等部門批準的駐青各類?？埔陨细咝＜案黝惛叩嚷殬I(yè)技術(shù)學校的全日制在校學生。指中等以下學校在校學生（包括在青島市就讀的農(nóng)民工子女）、托幼機構(gòu)在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童。第五十一條 本實施細則自發(fā)布之日起實施。（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a助的；（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；（四）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（五）其它違法違紀行為的。（一）無故拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人，或拒絕使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊的；（二）將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費的；（三）不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的；（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險基金的；（五）在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；（六）不按規(guī)定向參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認的每日醫(yī)療費用明細清單的；（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；（八）其它違反服務(wù)協(xié)議行為的。第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，責令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點資格。第七章 相關(guān)責任第四十七條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在終結(jié)時，按財政部門和勞動保障部門的規(guī)定編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。第四十四條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)的收入過渡戶、支出過渡戶，同級勞動保障部門和財政部門要進行監(jiān)督管理，確保基金安全。支出過渡戶暫存城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付費用及該賬戶的利息收入，用于撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的各項費用及劃撥該賬戶資金利息收入到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶。第四十二條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入過渡戶、支出過渡戶，兩個過渡戶必須與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)的收入戶、支出戶在同一國有商業(yè)銀行，分別辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、本級財政補助資金的歸集和醫(yī)療費用的撥付。學生兒童發(fā)生的意外傷害費用，以及育齡婦女發(fā)生的生育費用，包括在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)。第三十九條 按照《試行辦法》第二十二條規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的育齡婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費用，在本保險內(nèi)，辦理費用結(jié)算手續(xù)時，須持以下資料：（一）生育婦女的《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》；（二）生育婦女的身份證及復(fù)印件；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)出具的生育證明；（四）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；（五）醫(yī)療費用收據(jù)和清單等；（六）診斷證明和出院證明。參保學生兒童發(fā)生意外傷害事故的，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療終結(jié)后，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明和醫(yī)療服務(wù)收費專用發(fā)票及費用清單到縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《試行辦法》第二十一條規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。在一個結(jié)算內(nèi)，起付標準只扣除一次。第三十六條 參保居民發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算時須提供以下資料：（一）大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊；（二）入院診斷書、出院證明；（三）住院病歷復(fù)印件；（四）費用清單；（五）財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；（六）非定點醫(yī)療機構(gòu)急診診斷證明；（七）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。第三十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急（搶）救等發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付。第五章 費用結(jié)算第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算日期統(tǒng)一為每月25日，月末將當月全部住院費用數(shù)據(jù)上傳到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，次月初攜相關(guān)報表到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。第三十三條 參保居民在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算；屬個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。每年由勞動保障行政部門對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)進行資格審定。少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條 參保居民的用藥范圍、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍參照國家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十九條 按照《試行辦法》第十八條的規(guī)定，患有門診大病病種的參保居民，需由個人提出申請，填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病審批表》，同時由就診定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明、提出治療方案，到縣（區(qū)）勞動保障部門慢性病評審工作領(lǐng)導小組辦公室辦理門診大病審批手續(xù)，經(jīng)確認后，到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。第二十八條 參保人在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在統(tǒng)籌地外醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，出院后應(yīng)在30日內(nèi)持相關(guān)住院憑證材料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷所發(fā)生的醫(yī)療費用。第二十七條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的，須經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)所在的縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)院。第二十六條 參保居民患病就醫(yī)時，按照小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、就近就醫(yī)的原則，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格控制出入院標準和住院費用，準確記錄病歷，執(zhí)行處方限量與出院帶藥等管理規(guī)定。第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)參照《大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定由市勞動保障部門按照公開公平、方便參保居民就醫(yī)的原則確定，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。第二十條 市、縣（區(qū)）兩級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療財政補助資金，列入本級財政預(yù)算，確保資金及時足額到位。本級財政補助資金到位后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定程序申請上級財政補助資金。第十七條 各縣（區(qū)）勞動保障部門可根據(jù)具體情況自行制定繳費方式，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。超過規(guī)定時間參保和續(xù)保的，從繳費當月起滿6個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。逾期不繳費或未全額繳費的，視為繳費中斷。第三章 參保繳費第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險為每年1月1日至12月31日。第十四條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第十二條 各醫(yī)療保險基層工作機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定要求，為參保居民統(tǒng)一辦理《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診