【正文】 7．6．3．2 點火源分析由于爆炸現(xiàn)場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現(xiàn)場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種根據(jù)調(diào)查，爆炸時光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。根據(jù)爆炸現(xiàn)場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體?？扇細怏w是什么呢?又是從哪里來的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時，工廠安排停產(chǎn)進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統(tǒng)等工作，至9月1日晚23時左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。最后離開施工現(xiàn)場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業(yè)，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。10時45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運行。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B2B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6 中國兵器工業(yè)集團公司八0五廠“9．2”事故分析7．6．1 事故概況1999年9月2日10時45分，中國兵器工業(yè)集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，屬特別重大事故。（7）建議設(shè)計部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。以前，人們對氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監(jiān)控。（6）嚴格監(jiān)控油和氯離子。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進一步提高職工的安全素質(zhì)，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：（1）認真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。7．5．5 防范措施“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。綜上所述，調(diào)查組認為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對油和氯離子進行監(jiān)控分析的內(nèi)容。硝銨設(shè)計部門在原設(shè)計技術(shù)規(guī)程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監(jiān)測、監(jiān)控。7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個確切的結(jié)論，認識仍存在一定的局限性。(1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；(3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；(5)(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4．8級地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。加上系統(tǒng)進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。從測試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40176。說明主要推力也來自溶液槽方向。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點，中和器發(fā)生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。同時還利用科學(xué)技術(shù)手段，對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。近兩個月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準確。僅用二十天時間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態(tài)。當場成立了六個組，現(xiàn)場搶險組由賀永德副局長負責現(xiàn)場清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。同時做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場隔絕。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場支援搶險工作?；げ?、航天部、勞動部、全國總工會的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作。同時要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進度。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。李建國書記在現(xiàn)場要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報告后十分重視。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調(diào)度室報到后，又到II期硝銨控制室的。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。儀表工告訴已檢查過無問題。這一次化驗約在22：20報出化驗結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。此時，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場。大約在同一時間也報告了廠值班調(diào)度張維鈞。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。I、II期生產(chǎn)工藝相同。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強安全管理工作。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控與檢查。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責任心不強，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。39。雖然“67．4．3．2 建立科學(xué)而嚴密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會主義市場經(jīng)濟不完全相適應(yīng)。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機構(gòu)。對事故，尤其是對重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個人前途。然而，無數(shù)客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。要認真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。27”事故是一起責任事故。綜上所述，北京東方化工廠“97事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責任制等規(guī)章制度不落實。此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。(3)經(jīng)對事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)?！貏e重大事故作出批復(fù)。2739。2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃氣體，在微風(fēng)的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。這一檢測結(jié)果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測中心對9位死者進行了尸檢，結(jié)果得出：在死