【正文】 指導(dǎo)意見: 1,護理質(zhì)量管理制度一,醫(yī)院由分管院長,護理部主任,科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會,護理質(zhì)量實行護理部,科室,病區(qū)護理質(zhì)量控制組(Ⅰ級)。1科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。1科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識。盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。醫(yī)療廢物分類管理制度臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?？蓮?fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班。③ 司法訴訟。醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：① 院內(nèi)調(diào)解。當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應(yīng)（在）積極參與搶救與護理。四。投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護士長。接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。護理投訴處理制度凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。④ 準(zhǔn)確做好護理記錄。② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細菌培養(yǎng)。、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（二）輸血反應(yīng)的報告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24 h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。1搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記，并加以注明。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。5）討論時由高級責(zé)任護士負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。3）、護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關(guān)專業(yè)護士及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究。2）、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責(zé)組織，護士與實習(xí)護士參加。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標(biāo)。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士X X X 查房”等。2）、具體方法：①科（區(qū)）護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。護理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責(zé)落實情況。1護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護土長將討論結(jié)果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護理部。發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。2）護理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。2）護理內(nèi)容：①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。③加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。一級護理1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。③備好急救所需藥品和用物。2）、護理內(nèi)容：①安排專人護理，嚴密觀察疴睛及生命體征變化。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標(biāo)記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。交班報告（護理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。交班內(nèi)容包括：①病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的?。饲樽兓靶睦頎顟B(tài)。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食（二）交接班制度值班人員應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時地進行。3）、開餐前在病人床頭再查對一次。飲食查對制度1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。1）、抽血交叉配血查對制度①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負責(zé)病理標(biāo)本的送檢。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。7）、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。4）、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。第三篇：護理核心制度（一）查對制度醫(yī)囑查對制度1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。四、結(jié)果分析不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度為了增強護理人員的風(fēng)險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭遺囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。由科主任副主任醫(yī)師、護士長負責(zé)組織和指揮，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。十一、護理文書紙張規(guī)格頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。十、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。修改須保持原記錄清晰、可辨。八、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。六、實習(xí)期護士書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。三、護理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文書書寫制度一、護理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（2）各種疾病恢復(fù)期，可以下床活動，生活可以自理。（5）注意營養(yǎng)調(diào)節(jié)，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復(fù)。（3）做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。護理要求：（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可床上坐起活動。（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。（5）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，加強基礎(chǔ)護理（口腔、褥瘡等），無護理并發(fā)癥等發(fā)生。（3）二十四小時內(nèi)制定護理計劃，做好各種記錄。（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細致的心理護理。（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。一級護理病情依據(jù)，合格率達到85%（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭