【正文】 第七十七條本辦法執(zhí)行之前。補助經(jīng)費列入當?shù)刎斦A算。（一）減免用人單位、參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的；（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；（三）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標準的；（四）不履行或不正確履行工作職責，造成不良影響和后果的；（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；（二）為參保人員變現(xiàn)社會保障卡內(nèi)個人帳戶資金的；（三）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷社會保障卡的；（四）允許用社會保障卡購買“國藥準字號”藥品以外藥品的；（五）直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；（六）出售藥品價格高于價格主管部門定價或對參保人員用社會保障卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；（七）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險個人帳戶資金的；（八）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。（一）允許或誘導非參保人以參保人名義住院的；（二）將應當由參保人員自付或自費的醫(yī)療費用申報統(tǒng)籌基金支付、或將屬于統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉由參保人員個人自付的；（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；（四）不認真確認參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；（五）違反因病施治原則或有關規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務及過度醫(yī)療服務的；（六）將非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構與醫(yī)保中心進行結算的；（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險個人帳戶資金的；（八）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；（九）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；（十一）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險基金的；（十二）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。（一）將本人社會保障卡轉借他人就診、用他人社會保障卡冒名就診的；（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領醫(yī)療保險基金的；（三）因本人不嚴格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單，授意定點醫(yī)療機構、定點零售藥店工作人員作假的；（五）利用醫(yī)療保險基金在定點服務機構開出藥品進行倒賣的；（六）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。（一）偽造、變造社會保險登記證的；（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險有關的賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；（四）其他違反勞動保障醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的行為。第八章 法律責任第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省社會保險費征繳條例》的相關規(guī)定處理。地稅部門負責征繳、清欠基本醫(yī)療保險費，并按規(guī)定納入同級財政專戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險事務，負責參保登記、擴面、費用核定、32 費用結算等工作，對參保單位繳費情況，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店待遇支付情況進行稽核。市人力資源和社會保障局、財政、地稅、衛(wèi)生、物價、公安、工商、審計、統(tǒng)計、民政、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責共同做好醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。經(jīng)批準后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，可選擇按半年一次或一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗報告單、門診處方等相關材料，到批準其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。對各縣（區(qū)）上劃的個人帳戶資金清算金，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（市級結算中心）按年清算后，實行多退少補。第六十五條 實現(xiàn)異地就醫(yī)結算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（市級結算中心）負責結算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責結算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接支付，屬個人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構先墊付。經(jīng)考評達合格以上等次的，預留的質量考核保證金全 30 額返還定點服務機構；考評為基本合格的，預留的質量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預留的質量考核保證金全額不予支付。各定點服務機構每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后于次月支付上月應付醫(yī)療費。第六章 費用結算第六十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，每個定點醫(yī)療機構、定點零售藥店原則上只對應一個醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。第六十三條對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織相關縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門進行查處。第六十二條 定點醫(yī)療機構要規(guī)范診療行為，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。第六十一條 建立全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機制和引入準入、退出競爭機制。第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。第五十九條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質量管理制度，嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，明碼標價。參保人員根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。第五十七條 定點醫(yī)療機構要公開床位收費標準和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險床位費支付標準。第五十六條 采用大型醫(yī)療設備檢查，應當符合檢查指征。第五十五條 定點醫(yī)療機構在為參保人員使用實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（單價在100元以上）或使用實施自費藥品和自費診療項目時，應當征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。緊急情況，可先期轉院，轉院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)；（三）參保人員如確因病情需要轉往省外定點醫(yī)療機構診治的，治療終結后回參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)時，需提供上述省級三級定點醫(yī)療機構出具的“轉診轉院說明”（須加蓋公章）；（四）二、三級定點醫(yī)療機構應盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療。（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉診轉院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉診轉院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉診轉院建議，結合自身的經(jīng)濟承受能力，持本人的社會保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構接受診療；（二）參保人員因病情確需轉統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構診治的，應當持本市定點的二級及二級以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院審批表》，到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批）。（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的；（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術后病情穩(wěn)定可到下級定點醫(yī)療機構進行后續(xù)治療的。第五十一條 參保人員因病情確需轉診轉院的，由定點醫(yī)療機構按照逐級轉診轉院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉診轉院手續(xù)。在開展異地持卡就醫(yī)結算前，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結后憑有效醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。參保人員治療終結后憑醫(yī)療費用收據(jù)、出院證、費用明細清單、交通警察部門出具的交通事故責任認定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責任人支付憑證等相關材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請報銷。醫(yī)療終結辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務機構向參保人員結算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月申報結算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診。第四十八條參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付：（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準項目的費用；（二）不符合轉診、轉院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準擅自轉外就醫(yī)的醫(yī)療費用；（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進行治療的費用；（四）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的費用；（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用；（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用；（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進行責任認定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應當由他人承擔責任的部分；（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；（九）因工（公）負傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；（十）已由其他社會保險、第三方責任人等支付的費用；（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用；（十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；（十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。第四十七條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病專科醫(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。第四十五條參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理辦法》中標注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 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費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。參保人員因患特殊疾?。ㄈ绱竺娣eⅡ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標準由個人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。第四十三條進入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標準為：住三級醫(yī)療機構每人每天30元、住二級醫(yī)療機構每人每天28元、住一級醫(yī)療機構每人每天26元。本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設機構工作的參保人員（下同）。第四十一條在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負擔10%后，超過起付標準至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標準支付。第四十條統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結余情況適時進行調(diào)整?？缱≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院的限額為限累加計算。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。第三十九條統(tǒng)籌基金的最高支付限額。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。第三十八條統(tǒng)籌基金的支付比例。一個保險參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構等）300元。在一個保險內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。第三十六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標準嚴格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》執(zhí)行。已參保的機關事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。終止基本醫(yī)療保險關系的，從停止繳費的當月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。第四章醫(yī)療保險待遇第三十三條本辦法實施后，新成立的機關事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當月起享受基本醫(yī)療保險待遇。參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標準報銷。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。從次年1月1日起參保人員應參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關系。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結清，退還本人。第三十二條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當年已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 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