【正文】 4根據(jù)上述表現(xiàn)，判斷此患者可能出現(xiàn)了哪種情況A發(fā)熱反應(yīng) B過(guò)敏反應(yīng) C心臟負(fù)荷過(guò)重的反應(yīng) D空氣栓塞 E靜脈炎4上述反應(yīng)產(chǎn)生的主要原因可能是A溶液中含有對(duì)患者致敏的物質(zhì) B溶液中含有致熱物質(zhì) C輸液速度過(guò)快 D溶液溫度過(guò)低 E患者是過(guò)敏體質(zhì)4下列處理哪一項(xiàng)時(shí)錯(cuò)誤的A減慢輸液速。今早9時(shí)許，繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴青霉素。~30176。十點(diǎn)鐘左右，當(dāng)護(hù)士來(lái)巡房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，呼吸急促，大汗淋漓。今早9時(shí)起開始靜脈輸入5％％氯化納溶液500ml。（）使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機(jī)體缺氧死亡。因此，嚴(yán)格把握采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，是預(yù)防上述輸血反應(yīng)的關(guān)鍵。預(yù)防發(fā)生低血鈣。心電圖出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，甚至心搏驟停。（1）原因大量輸血使枸櫞酸鈉大量進(jìn)入體內(nèi)，如果患者的肝功能受損，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中的游離鈣結(jié)合使血鈣濃度下降。（2）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為皮膚、粘膜瘀斑，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血。即肺水腫，其原因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理同靜脈輸液反應(yīng)。（四）與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)大量輸血一般是指在24小時(shí)內(nèi)緊急輸血量相當(dāng)于或大于患者總血容量。Rh因子不合所引起的溶血反應(yīng)較少見(jiàn)，且發(fā)生緩慢，可在輸血后幾小時(shí)至幾天后才發(fā)生，癥狀較輕，有輕度的發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高等。Rh陰性患者首次輸入Rh陽(yáng)性血液時(shí)不發(fā)生溶血反應(yīng)，但輸血23周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗Rh因子的抗體。臨床常見(jiàn)Rh系統(tǒng)血型反應(yīng)中，絕大多數(shù)是由D抗原與其相應(yīng)的抗體相互作用產(chǎn)生抗原抗體免疫反應(yīng)所致。⑧心理護(hù)理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。⑤堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在血液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。③將剩余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。2）處理一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行以下處理：①立即停止輸血，并通知醫(yī)生。另一方面，由于抗原、抗體的相互作用，又可引起腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，進(jìn)一步加重了腎小管阻塞，導(dǎo)致急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，管型尿和蛋白尿，高血鉀癥、酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡。第二階段：凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白釋放到血漿中出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿（尿呈醬油色），同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。通常可將溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)分為以下三個(gè)階段：第一階段：受血者血清中的凝集素與輸入血中紅細(xì)胞表面的凝集原發(fā)生凝集反應(yīng)，使紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管。（1）原因①輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入1015ml血液即可出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重；②輸入了變質(zhì)的血液：輸入前紅細(xì)胞已經(jīng)被破壞溶解，如血液貯存過(guò)久、保存溫度過(guò)高、血液被劇烈震蕩或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。（三）溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是受血者或供血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。（2）處理根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的程度給予對(duì)癥處理。（3）重度反應(yīng)發(fā)生過(guò)敏性休克。（2）中度反應(yīng)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見(jiàn)于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫。癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。（4）供血者血液中的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應(yīng)的抗原接觸，即可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。（2）輸入的血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在采血前服用過(guò)可致敏的藥物或進(jìn)食了可致敏的食物。（二）過(guò)敏反應(yīng) （1）患者為過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)某些物質(zhì)易引起的過(guò)敏反應(yīng)。（1）預(yù)防嚴(yán)格管理血庫(kù)保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作?？砂l(fā)生在輸血過(guò)程中或輸血后12小時(shí)內(nèi)，患者先有發(fā)冷，寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)3841℃，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。（2）多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，受血者體內(nèi)產(chǎn)生的抗體與供血者的白細(xì)胞和血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱。（一）發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)是輸血反應(yīng)中最常見(jiàn)的。四、常見(jiàn)的輸血反應(yīng)及護(hù)理輸血是具有一定危險(xiǎn)性的治療措施，會(huì)引起輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可以危及患者的生命。，對(duì)年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。，一定要加強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)的征象，并詢問(wèn)患者有無(wú)任何不適反應(yīng)。，以防發(fā)生不良反應(yīng)。（三）注意事項(xiàng)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。（3）整理床單位，清理用物。（1）輸血完畢，拔出針頭，用無(wú)菌紗布?jí)K按壓穿刺點(diǎn)至無(wú)出血。（2）選擇穿刺靜脈、常規(guī)消毒皮膚，一般選擇粗大靜脈，常用肘正中靜脈。 用備好的注射器抽取一定量的抗凝劑，避免抽出的血液凝固，%枸櫞酸鈉溶液5ml。 為了方便操作，請(qǐng)供血者和患者分別臥于相鄰的兩張床上，露出各自供血或受血的一側(cè)肢體。▲直接輸血法 將供血者的血液抽出后立即輸給患者的方法。（5）輸血袋及輸血器的處理：輸血完畢后，用剪刀將輸血器針頭剪下放入銳器收集盒中；將輸血管道放入醫(yī)用垃圾桶中，避免針刺傷的發(fā)生；將輸血袋送至輸血科保留24小時(shí)，以備出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)查找分析原因。（3）協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)穿刺肢體，并協(xié)助取舒適臥位。（2）確認(rèn)全部液體輸入完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，輕揭輸液敷貼（或膠布），用無(wú)菌干棉簽或無(wú)菌棉球輕按穿刺點(diǎn)上方，快速拔針，局部按壓12分鐘（至無(wú)出血為止）。 如果需要輸入2袋以上的血液時(shí)，應(yīng)在上一袋血液即將滴盡時(shí)，常規(guī)消毒或用安爾碘消毒生理鹽水瓶塞，然后將針頭從儲(chǔ)血袋中拔出，插入生理鹽水瓶中，輸入少量生理鹽水沖洗輸血管道，避免兩袋血之間發(fā)生反應(yīng)，然后再按與第一袋血相同的方法連接血袋繼續(xù)輸血；如果為雙插頭血袋，則用鎖扣鎖住輸血通路（或用止血鉗夾住輸血通路），打開生理鹽水通路開始滴入生理鹽水。（3）整理用物，洗手。（1）安置臥位：撤去治療巾，取出止血帶和小墊枕，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。圖174 消毒儲(chǔ)血袋輸血接口 核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。 以手腕旋轉(zhuǎn)動(dòng)作將血袋內(nèi)的血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，以防止紅細(xì)胞破壞。 將用物攜至患者床旁后，與另一位護(hù)士一起按取血時(shí)的“三查八對(duì)”內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)和檢查，確保無(wú)誤，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。4）知情同意 輸血前應(yīng)先取得患者或家屬的理解并征求其同意，簽署知情同意書。不可添加任何藥液。庫(kù)存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。核對(duì)完畢，確認(rèn)血液沒(méi)有過(guò)期，血袋完整無(wú)破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層(上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細(xì)胞，兩者邊界清楚，紅細(xì)胞無(wú)溶解)，血液無(wú)變色、渾濁、無(wú)血凝塊、氣泡或其他異常物質(zhì)，護(hù)士在交叉配血試驗(yàn)單上簽字后方可提血。（2）取血1）憑取血單與血庫(kù)人員共同進(jìn)行〝三查八對(duì)〞并簽名。三、靜脈輸血的方法（一）輸血前的準(zhǔn)備（1）備血 抽出血標(biāo)本（根據(jù)醫(yī)囑）并與輸血申請(qǐng)單一同送血庫(kù)做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。（2）纖維蛋白原。 適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。 全血離心所得，22℃環(huán)境下保存，24小時(shí)內(nèi)有效。 新鮮全血離心后取其白膜層的白細(xì)胞，于4℃環(huán)境下保存，48小時(shí)內(nèi)有效。 可增加血液的攜氧力，一般以100ml為一個(gè)單位，每個(gè)單位紅細(xì)胞可以增加血球容積約4%。主要成分是血漿蛋白，不含血細(xì)胞，無(wú)凝集原。全血可分為新鮮血和庫(kù)存血。，則必須重新做交叉配血試驗(yàn)，以排除機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生抗體的情況。因?yàn)檩斎氲牧可?，輸入的血清中的抗體可被受血者體內(nèi)大量 的血漿稀釋，而不足以引起受血者的紅細(xì)胞的凝集，故不出現(xiàn)反應(yīng)。但在緊急情況下，如無(wú)同型血，可選用O型血輸給病人。（二）靜脈輸血的原則。因?yàn)樯鲜鑫镔|(zhì)中毒時(shí)，血紅蛋白失去了運(yùn)氧能力或不能釋放氧氣以供機(jī)體組織利用。用于嚴(yán)重感染的患者。用于凝血功能障礙（如血友?。┘按蟪鲅幕颊?。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術(shù)的患者。用于血液系統(tǒng)疾病引起的貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。用于失血失液引起的血容量減少或休克患者。輸血是急救和治療疾病的重要措施之一，在臨床上廣泛應(yīng)用。（5）預(yù)防：①輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣；②加壓輸液、輸血應(yīng)專人守護(hù)，及時(shí)更換輸液瓶；③拔出較粗的近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。（2）置左側(cè)臥位和頭低足高位。評(píng)估 患者突感心前區(qū)異常不適，呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、聽(tīng)診心前區(qū)有響亮，持續(xù)的〝水泡聲〞。（2）拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密。（4）預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作操作，防止藥液溢出血管外，藥液充分稀釋，有計(jì)劃地更換注射部位。（2)行超短波理療。（3）無(wú)菌操作不嚴(yán)格。 原因（1）長(zhǎng)期輸入高濃度和剌激性強(qiáng)的藥物。（6）必要時(shí)用止血帶行四肢輪扎。（4）按醫(yī)囑給藥。（2）端坐、兩腿下垂。評(píng)估 突感呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。（2）輸液量過(guò)多。（6）預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作和藥品質(zhì)量檢查。（4）按醫(yī)囑給抗過(guò)敏或激素藥物。（2）每半小時(shí)測(cè)一次體溫至病情平穩(wěn)。評(píng)估 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。 應(yīng)檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動(dòng)、滴管有無(wú)漏氣或裂隙，必要時(shí)更換輸液器。（2）茂菲滴管內(nèi)液面過(guò)低1）滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)，先夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔，待滴管內(nèi)液面升至所需高度（一般為1/22/3滴管高度）時(shí)，再關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管下端的輸液管即可。（1）茂菲滴管液面過(guò)高1）滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)，可先夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔，待滴管內(nèi)液體降至露出液面，見(jiàn)到點(diǎn)滴時(shí)，再關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，松開滴管上端的輸液管即可。（5）靜脈痙攣 由于穿刺肢體暴露在冷得環(huán)境中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或輸入的液體溫度過(guò)低所致。（4）壓力過(guò)低 由于輸液瓶位置過(guò)低或患者肢體抬舉過(guò)高或患者周圍環(huán)境不良所致。處理：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺。處理：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點(diǎn)滴通暢為止。處理：將針頭拔出，更換針頭另選血管重新穿刺。60（分鐘）每分鐘滴數(shù)=液體總量(ml)180。（三）輸液速度及時(shí)間的計(jì)算輸液時(shí)間(小時(shí))=液體總量（ml）180。（5）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（3）長(zhǎng)期輸液者，注意保護(hù)和選用靜脈。（二）注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作和查對(duì)制度。（3）整理床單位，清理用物。拔針時(shí)勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應(yīng)稍靠皮膚穿刺點(diǎn)以壓迫靜脈進(jìn)針點(diǎn)，防止皮下出血；輸液完畢后及時(shí)拔針，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（2）將靜脈輸液針頭插入靜脈帽內(nèi)完成輸液。（3）用注射器向靜脈內(nèi)注入封管液，邊推注邊退針，直至針頭完全退出為止，確保正壓封管，而我們常用的封管液有：①無(wú)菌生理鹽水，每次用510ml，每隔68小時(shí)重復(fù)沖管一次；②稀釋肝素溶液，每毫升生理鹽水含肝素10100U，每次用量25ml。（1）拔出輸液器針頭。（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時(shí)間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。（2）將呼叫器放于患者易取處。（操作后查對(duì)）核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時(shí)間和給藥方法。圖173 靜脈留置針固定 根據(jù)患者年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速，通常情況下，成人4060滴/分，兒童2040滴/分。（1）松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，囑患者松拳，使靜脈恢復(fù)通暢。（4）送外套管：左手持Y接口，（避免針芯刺破血管），持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)。進(jìn)針。（3）進(jìn)針：囑患者握拳，繃緊皮膚，固定靜脈以減輕患者的疼痛，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚呈15176。（1）取下針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管（轉(zhuǎn)動(dòng)針芯），防止套管與針芯粘連。 按常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍大于5cm并保持穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的無(wú)菌狀態(tài)，防止感染，待干，備膠布及透明膠布，并在透明膠布上寫上日期和時(shí)間，為更換套管針提供依據(jù)。 打開調(diào)節(jié)器，將套管針內(nèi)的氣體排于彎盤中，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將留置針?lè)呕亓糁冕樅袃?nèi)。（2）手持外包裝將肝素帽或可來(lái)福接頭對(duì)接在留置針的側(cè)管上。（3）將輸液管末端放入輸液器包裝袋內(nèi)，置于治療盤中以保證輸液裝置無(wú)菌。（1）將輸液瓶懸掛于輸液架上適合的高度，保證液體壓力超過(guò)靜脈壓，以促使液體進(jìn)入靜脈。攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名（操作前查對(duì)：保證將正確的藥物給予正確的患者，避免差錯(cuò)事故發(fā)生）。、粘貼輸液貼 根據(jù)醫(yī)囑（輸液卡上的內(nèi)容）填寫輸液貼，并將填好的輸液貼倒貼于輸液瓶上，注意輸液貼勿覆蓋原有的標(biāo)簽。（3）按醫(yī)囑加入藥物，加入的藥物應(yīng)合理分配，并注意藥物之間的配伍禁忌。（1）套上瓶套。（1）核對(duì)醫(yī)囑（操作前查對(duì)）根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保藥液瓶簽（藥名、濃度、劑量）及給藥時(shí)間和給藥方法正確，避免差錯(cuò)事故發(fā)生?！o脈留置針輸液法 可保護(hù)靜脈，減少因反復(fù)穿刺造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道暢通，利于搶救和治療。（3）整理床單位，清理用物。拔針時(shí)勿用力按壓局部，以免引起疼痛；按壓部位應(yīng)稍靠皮膚穿刺點(diǎn)以壓迫靜脈進(jìn)針點(diǎn)，防止皮下出血；輸液完畢后及時(shí)拔針，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)致空氣栓塞。（5）對(duì)需要24小時(shí)持續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）確認(rèn)滴管中的液面高度至少1/2滿，拔出第一瓶?jī)?nèi)輸液插頭，迅速插入第二瓶?jī)?nèi)。（1）更換輸液瓶時(shí)，注意嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（4）記錄 在輸液記錄單上記錄輸液開始的時(shí)間、滴入藥物的種類、滴速、患者的全身及局部狀況，并簽全名。（2）將呼叫器放于患者易取處。（操作后查對(duì)）核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，藥物名稱、濃度、劑量，給藥時(shí)間和給藥方法。圖172 膠布固定法 根據(jù)患者年齡、病情及藥液的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速，通常情況下，成人4060滴/分，兒童2040滴/分。 用未穿刺的拇指固定好針柄(注意避免污染針梗)，松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，待液體滴入通暢、患者無(wú)不適后，用輸液敷貼（或膠布）固定針柄，用帶敷料的輸液貼覆蓋針眼部位，最后將針頭附近的輸液管環(huán)繞后固定防止?fàn)坷斠横橆^（圖172）。（2）再次排氣于彎盤內(nèi) 確保穿刺前滴管下端輸液管內(nèi)無(wú)氣泡。（操