護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范(參考版)
2024-10-10 18:35本頁(yè)面
【正文】 交清患者姓名、年齡、性別，什么時(shí)間在何種麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)順利與否，幾時(shí)結(jié)束，結(jié)束后患者精神狀況，給予哪些交代，換藥、拆線、復(fù)診情況，患者是否明白。交清下一班需要完成的事情，如特殊治療、檢查，手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備等。注意：除出院患者外，新入及手術(shù)患者交班第一行均應(yīng)交明生命體征。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即手術(shù)、術(shù)后，及有異常情況的病員：先交生命體征，于幾時(shí)在什么麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)過(guò)程是否順利，術(shù)后患者的意識(shí)、精神狀況，傷口包扎情況，有無(wú)引流，引流是否通暢，引流液色澤，量，術(shù)后給予什么護(hù)理，應(yīng)重點(diǎn)觀察什么等。仁懷華為醫(yī)院 2014年8月14日第五篇：交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求高一生住院交班報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范填寫(xiě)楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告①先寫(xiě)離開(kāi)病區(qū)的病員：床號(hào)，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開(kāi)醫(yī)院，如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等，并注明離開(kāi)的時(shí)間。適宜活動(dòng)。護(hù)理：，安靜環(huán)境，陪護(hù)一人。例：211床王素英“轉(zhuǎn)入”（紅筆）患者 女，67歲，因“慢性胃炎”內(nèi)科治療9天，病情好轉(zhuǎn)，近段時(shí)間自感外陰瘙癢不適，婦科會(huì)診后以“老年性陰道炎”，于2014年5月4日15:32轉(zhuǎn)入婦科。干燥，勤換洗。保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。護(hù)理：，注重休息，配合治療。：例：310床 鄧智英“盆腔炎”“新”（紅筆）患者女，42歲，因腰骶部墜痛，并陰道分泌物增多，門(mén)診以“盆腔炎”于8:50收入院，℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86 mmHg，消瘦體質(zhì)，精神差，給予安慰心理指導(dǎo)及入院宣教。轉(zhuǎn)出范例：209床，羅艷“肺部感染”，本科住院6天，病情好轉(zhuǎn)。：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍(lán)光照射等，提示需下一班注意事項(xiàng)，記錄完善。：性別、出生時(shí)間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無(wú)滲血、臀部皮膚、大小便情況的護(hù)理以及新生兒預(yù)防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。胎盤(pán)胎膜娩出情況。：沒(méi)有特殊情況手術(shù)病人交至術(shù)后二天，拔除手導(dǎo)尿管自解小便及肛門(mén)排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產(chǎn)后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。：報(bào)告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過(guò)程是否順利，回病房時(shí)間，全身麻醉病人清醒時(shí)間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功能等。禁內(nèi)容脫節(jié)，無(wú)記錄。腸胃功能
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